La Riduzione del Danno e i Servizi a Bassa Soglia nelle Tossicodipendenze

Che cos’è la riduzione del danno

“La Riduzione del Danno Harm Reduction è chiamata anche Limitazione del danno Damage Limitation, Riduzione del Rischio Risk Reduction o Minimizzazione del Danno Harm Minimization” (Newcombe, 1994, p. 9). Come sostiene lo stesso Newcombe (1994), si tratta di una strategia sanitaria e sociale che ha lo scopo di diminuire i rischi e i danni correlati all’uso di sostanze stupefacenti.

Le origini e la storia

Le politiche di riduzione del danno si sono sviluppate negli anni ottanta, in particolare in Olanda (primo paese ad intraprendere programmi di scambio di siringhe sterili) ed in Inghilterra. Tale concetto, però, è diventato di uso comune grazie all’esperienza pilota dei servizi sanitari del Merseyside, regione a nord dell’Inghilterra. Ciò accadde per far fronte a due problematiche: la diffusione del virus HIV tra i consumatori per via iniettiva ed il sospetto che le strategie adottate fino ad allora, per far fronte al consumo di droga, non avessero fatto altro che aggravare il problema.

Le politiche di riduzione del danno si posero quindi due obiettivi: ridurre l’incidenza della sieropositività e migliorare le condizioni di salute dei tossicodipendenti. Partono così a Liverpool, città principale del Merseyside, programmi di scambio di siringhe sterili. “Oggi nonostante il Merseyside abbia il numero più elevato di consumatori per via iniettiva in Inghilterra, è la seconda regione con il più basso numero di casi di sieropositività. Tra questi assuntori sei per un milione di abitanti” (O’Hare, 1994, p. 1).

Bisogna però dire che la riduzione del danno è stata applicata ben prima degli anni ottanta ed è possibile rintracciare antecedenti che risalgono al XIX secolo. La riduzione del danno è, infatti, strettamente legata al modello Public Health (Sanità Pubblica) a cui si ispira, tanto che può essere definita come l’applicazione di quest’ultimo modello alle droghe. In Italia si inizierà a parlare di riduzione del danno solo dopo il referendum del 1993, abrogativo delle norme punitive del consumo personale contenute nella legge 162/90, precisamente con la prima Conferenza Governativa sulle droghe tenutasi a Palermo nel giugno dello stesso anno.

I tre modelli di interpretazione del consumo

Alan Marlatt (1996) individua tre modelli di interpretazione del consumo di droghe: quello morale, quello medico o disease e quello di riduzione del danno. I primi due, anche se si differenziano per la visione del consumatore, si sostengono a vicenda ed hanno la stessa finalità: l’eliminazione del consumo. Il modello morale vede il consumatore come un criminale ed enfatizza la sua responsabilità “morale”, necessaria per essere punito; il modello medico lo vede invece come un malato, deresponsabilizzandolo, poiché egli è solo una vittima della sostanza, da sottoporre alla “necessaria cura”.

Entrambi non fanno distinzione tra uso ed abuso (non c’è spazio per modelli di consumo controllato) e l’unico obiettivo rimane l’astinenza, che spesso diventa la precondizione del trattamento. Per il paradigma di riduzione del danno, invece, la finalità non è più l’eliminazione del consumo, ma la gestione dei danni e dei rischi correlati al consumo di sostanze stupefacenti (Newcombe, 1994). L’accoglimento di strategie d’intervento volte a ridurre il danno individuale e collettivo si caratterizza quindi come superamento dei due approcci tradizionali che hanno dominato il dibattito in materia di droga, offrendo un approccio pragmatico ed umanitario per ridurre i danni prodotti dall’uso di droga.

La visione neutra e la gerarchia degli obiettivi

La riduzione del danno è caratterizzata da una “visione neutra” del consumo: “l’uso di droghe illegali al pari di quelle legali non è intrinsecamente immorale rispetto alla norma di salute definita dalla medicina, ma è solo uno dei tanti comportamenti degli individui che va dal semplice sperimentare l’uso di sostanze a forme problematiche di rapporti con le stesse” (Meringolo, Zuffa, 2001, p. 58-59).

Gli obiettivi della riduzione del danno sono strutturati secondo un ordine gerarchico, la cui determinazione è dettata dalla capacità di ciascuna opzione di limitare gli effetti negativi del consumo. Nel corso del biennio 1988-89 il British Government’s Advisory Council on the Misuse of Drugs ha elaborato una sequenza di obiettivi orientati alla diminuzione del virus HIV tra i consumatori per via iniettiva:

• porre fine allo scambio di strumenti per iniezione;
• passare dal consumo per via iniettiva a quello orale;
• ridurre la quantità di droghe consumate;
• l’astinenza.

Possiamo notare che l’astinenza è messa soltanto all’ultimo posto: questo non significa che non sia un traguardo estremamente importante, ma a differenza della prospettiva morale e medica, per la riduzione del danno è solo il punto ideale a “rischio zero” (Marlatt, 1996). Ciò che diventa prioritario è contenere i rischi di passaggio a modelli di consumo più problematici. Si cerca, per usare un termine di Marlatt, di “abbassare la temperatura”, cioè di mettere in atto un insieme di interventi capaci di riportare i comportamenti dannosi a livelli accettabili. Quello che caratterizza questo modello è la sua ottica “relativa e graduale” e non del “tutto o nulla” (ottica prettamente morale e medica, guidata dalla dicotomia astinenza-dipendenza, in cui non c’è spazio per diversi modelli di consumo).

Nella riduzione del danno gli effetti dannosi vengono posti lungo un continuum in cui è possibile rintracciare differenti modelli di consumo: da quello sperimentale, occasionale, controllato, fino alla possibilità di sfociare in un consumo problematico. Quest’ultimo concetto sostituisce quello di addicts, strettamente medico. Nei primi anni ottanta l’Advisory Council on the Misuse of Drugs definisce il consumatore problematico come quella persona che sperimenta problematiche sociali, psicologiche o legali correlate all’intossicazione, al consumo regolare o alla dipendenza, in conseguenza al consumo di droghe. Questa definizione permette di chiamare in causa sia la soggettività del consumatore sia i molteplici danni rintracciabili nel contesto culturale.

L’apprendimento sociale e le teorie del rinforzo

Secondo Ogden (1996) e Marlatt (1996), al fine di dare maggior chiarezza al concetto di continuum nell’assunzione di droghe occorre collocare il background teorico della riduzione del danno all’interno del paradigma Social Learning (apprendimento sociale). Il comportamento additivo è visto come un’abitudine acquisita, legata ad altri tipi di comportamento a rischio, e in quanto abitudine appresa può anche essere disappresa. Concepito lungo un continuum e non come un’entità discontinua, esso è considerato come uno dei tanti comportamenti appresi; rendere importante il processo di apprendimento del comportamento, piuttosto che la sostanza, contribuisce a “normalizzarlo”.

Alla prospettiva dell’apprendimento sociale possono essere ricondotte sia le teorie del rinforzo sia quelle sviluppate in ambito cognitivo. Tra le prime, la più rappresentativa è la teoria generale dell’addiction di Lindesmith (1980): secondo questo autore si può parlare di dipendenza quando la sostanza è assunta per alleviare i sintomi dell’astinenza, che il soggetto attribuisce alla mancanza della droga, assumendo nuove dosi per alleviarli. La dipendenza, appresa attraverso un processo di rinforzo negativo, è mantenuta con la rimozione e la riduzione di uno stimolo negativo. Le teorie sviluppate in ambito cognitivo condividono invece l’idea che i processi di consumo e gli effetti percepiti siano fortemente influenzati da fattori cognitivo-motivazionali come atteggiamenti, aspettative e credenze. Partendo dai concetti di coping e self-efficacy, è probabile che persone con carenze nelle abilità di coping, o che si considerano con una bassa self-efficacy, possano usare la sostanza come aiuto temporaneo per far fronte a una situazione o a un evento particolare: l’uso di droga è letto come un meccanismo maladattivo di coping, cioè come un adattamento disfunzionale.

Sostanza, set e setting

Un altro contributo importante è dato dal modello “interattivo” multifattoriale di Zinberg (1984), ripreso successivamente da Gossop (2000), che interpreta il comportamento di assunzione di droghe come risultato dell’interazione fra fattori psicologici individuali, sociali e la droga. Il comportamento di assunzione è dato dall’interazione di tre fattori:

• le proprietà additive della sostanza;
• il set, ovvero la psicologia del consumatore;
• il setting, cioè il contesto socio-ambientale in cui avviene il consumo.

Per questi autori le sole proprietà farmacologiche della sostanza non sono in grado di creare gli effetti, ma è necessario, da parte del consumatore, un “etichettamento psicologico” degli effetti stessi da attribuire alla sostanza. Emerge così l’importanza del ruolo attivo del consumatore, delle sue aspettative e delle sue credenze: non più quindi attenzione solo alla sostanza, come nel modello medico, ma anche al set ed al setting.

Gli studi di Zinberg (1984) sul ruolo di queste tre variabili hanno aperto un’importante proposta di ricerca, quella “dell’uso controllato”, stimolata sia dalla continua crescita del consumo moderato di marijuana, sia da ricerche pioneristiche come quelle di Lee Robbins (1974) sui veterani del Vietnam. Quello studio, sull’uso di oppiacei durante e dopo la guerra, dimostra come l’interazione tra sostanza, set e setting possa controllare l’evolversi del consumo. Dopo la guerra fu stimato che circa la metà dei soldati americani aveva fatto uso di eroina, e di questi il 20% si dichiarava dipendente dalla sostanza. Al ritorno in patria la maggior parte di chi ne aveva fatto uso lo interruppe: solo il 7% di chi era diventato addict continuò il consumo e meno dell’1% dichiarò di sentirsi dipendente da quando era tornato a casa.

Secondo Gossop (2000) questo rappresenta un buon esempio di come i cambiamenti sociali possano avere un potente effetto sul modo in cui le persone assumono droghe. Il comportamento di consumo fu influenzato da fattori psicologici (la rimozione dall’ambiente familiare, la paura, la stanchezza), da fattori sociali (la guerra aveva rimosso temporaneamente le misure di controllo e di restrizione morale), dalla disponibilità della sostanza e dalle sue proprietà farmacologiche. Tornati in patria, le condizioni psico-sociali cambiarono e la maggior parte, persino chi aveva sviluppato dipendenza, non trovò più funzionale il consumo; inoltre la sostanza, così potente ed economica in Vietnam, in America non lo era più. “Per comprendere i modi in cui le persone fanno uso di droghe dobbiamo guardare oltre agli immediati effetti intossicanti, e prendere in considerazione cosa significa fare uso di droghe in un particolare Social Setting” (Gossop, 2000, p. 37).

Secondo Gossop (2000) i due principali aspetti che influenzano il controllo sono i rituali e le prescrizioni sociali. I primi sono pattern di comportamenti prescritti, connessi all’uso di sostanze; le seconde servono a dire se e come una sostanza dovrebbe essere assunta, attraverso regole di condotta, giudizi formali e politiche. A titolo di esempio, la prevalenza dell’uso di alcol fra gli ebrei è stimata intorno all’87%, nei cattolici intorno al 79% e tra i protestanti intorno al 59%; nonostante ciò, tra gli ebrei è difficile trovare un consumo problematico, perché l’uso di alcol è regolato da norme religiose che specificano quando e dove bere, fungendo da controlli sociali. L’illegalità, al contrario, impedisce il diffondersi delle regole e dei rituali sociali, rendendo più facile, in una società come la nostra, incorrere in modalità di consumo problematico.

L’uso controllato e la normalizzazione

Secondo Cohen (1999) l’uso controllato è possibile anche con le sostanze cosiddette illegali, e lo definisce come “quei comportamenti che permettono al consumatore di strutturare qualsiasi consumo di droghe in un campo molto più vasto di impegni di vita” (Ibidem, p. 230). Sono comportamenti e regole auto-imposte, come la scelta dei luoghi dove consumare, la compagnia da frequentare, le modalità d’uso. Da un punto di vista psicologico questi controlli sono auto-controlli, in quanto esaltano il ruolo attivo del consumatore nel processo di adattamento al contesto sociale: appare quindi evidente la valenza normalizzante del paradigma di riduzione del danno rispetto a quella patologica del modello medico.

Quando si parla di normalizzazione si ipotizza, da un lato, la possibilità di un consumo controllato da parte del consumatore, a differenza del modello medico che si basa solo sulle proprietà additive della sostanza, capaci di indurre la perdita di controllo; dall’altro, si cerca di valorizzare gli aspetti normali delle persone che sperimentano problematiche psico-sociali (Zuffa, 2003). Normalizzazione è sinonimo di integrazione, concetto molto vicino a quello di empowerment. Normalizzare significa riconoscere che anche il consumo di sostanze illegali può essere controllato e che, se dovesse sfociare in un comportamento problematico, i consumatori possono, con le giuste politiche, modificarlo esercitando forme diverse di controllo. Questo permette di uscire dall’ottica puramente individuale dei modelli precedenti, spingendo verso un approccio globale che si interessa dell’individuo nel contesto e allarga il concetto di salute alla dimensione fisica, psichica e sociale.

Le esperienze in Europa e in Italia

Oltre all’esperienza pilota inglese, ci sono stati altri interventi significativi. In Olanda i primi cambiamenti nei modelli d’intervento avvengono durante gli anni settanta e i programmi di riduzione del danno vengono promossi e sostenuti dai consumatori stessi; già nei primi anni ottanta si sviluppano i primi programmi a bassa soglia con l’attivazione di autobus (Methadone by bus) che raggiungono il cosiddetto “sommerso”. Anche in Germania i primi cambiamenti partono dai consumatori: nella Germania settentrionale il materiale sterile per iniezione è disponibile attraverso programmi di scambio fin dalla metà degli anni ottanta, mentre nella Germania meridionale questi interventi sono arrivati molto più tardi e non su tutto il territorio, per le resistenze contro la distribuzione di siringhe.

In Svizzera i primi interventi di riduzione del danno vengono attuati alla fine degli anni ottanta, con programmi di scambio di siringhe e assistenza sanitaria; dal 1994 si è sviluppato l’approccio dei “quattro pilastri”: prevenzione, terapia, riduzione del danno e repressione. In Italia si è iniziato a parlarne a partire dalla prima Conferenza Governativa sulle droghe di Palermo del giugno 1993. Il ritardo rispetto agli altri paesi europei è dovuto alle leggi e alle politiche applicate fino a quel momento. Con la prima Conferenza si ritiene necessario affiancare alle strategie drug-free interventi di riduzione del danno, rivolti soprattutto a chi non è capace o non vuole smettere di usare la droga: la comunità terapeutica non è più vista come unica via d’uscita. L’esperienza di unità mobile promossa dalla L.I.L.A. nel biennio 1992-93 presso il comune di San Giuliano Milanese è considerata il modello di tutti gli interventi successivi di riduzione del danno.

I servizi a bassa soglia

Nel campo delle tossicodipendenze si parla di bassa soglia per indicare quei servizi che sono sia facilmente accessibili agli utenti, sia in grado di raggiungere la potenziale utenza andando loro incontro. Dal punto di vista psicologico, bassa soglia significa proporre un servizio che non pone come pregiudiziale, all’incontro con il tossicodipendente, la disintossicazione o l’avvio di un percorso terapeutico, ma lascia il soggetto libero di scegliere: non vengono fatte richieste, ma lo si informa sulle possibilità esistenti, indicando le modalità per modificare comportamenti ad alto rischio senza interferire con le scelte etico-comportamentali. L’obiettivo è raggiungere il cosiddetto “sommerso”, cioè tutti quei soggetti sconosciuti ai servizi.

Fino a pochi anni fa gli interventi per le tossicodipendenze erano esclusivamente ad alta soglia: il requisito per accedere al servizio era, “paradossalmente”, l’astinenza. Nati nell’ambito della cultura ispirata al paradigma “malattia”, questi interventi hanno numerosi vincoli: i test per le urine, con penalità in caso di positività, i dosaggi dei farmaci sostitutivi decisi dal medico, la necessità di recarsi ogni giorno al servizio. Tutto ciò ha ripercussioni psicologiche: viene stigmatizzato il consumatore, costretto a etichettarsi come tossicodipendente, e si crea un rapporto di dipendenza tra utente e servizio, rinforzato dall’asimmetria di potere e dallo stigma sociale. “Non è dunque insolito riscontrare una regressione psicologica in alcuni consumatori in cura presso i servizi” (Meringolo, Zuffa, 2001, p. 176).

La soglia, infatti, non è solo un fatto materiale, ma ancor prima e ancor di più un fatto simbolico e relazionale. Occorre andare a cercare i tossicodipendenti che non vogliono o non possono cercare l’astinenza, che oltre a essere la maggioranza sono anche i più a rischio. Il lavoro nella bassa soglia significa un cambiamento nel modo di lavorare, tanto a livello organizzativo quanto psicologico, dove l’obiettivo diventa non tanto la soddisfazione di una richiesta, quanto l’individuazione di una domanda che difficilmente sarebbe arrivata.

Il “Methadone by bus” e i requisiti d’accesso

Uno dei primi interventi a bassa soglia è stato attuato ad Amsterdam: il Methadone by bus, avviato alla fine degli anni settanta, nel 1979. A differenza dell’alta soglia, non viene fatta all’utente nessuna richiesta se non:

• contatto regolare con un medico (almeno una volta ogni tre mesi);
• iscrizione nel registro centralizzato dei programmi metadonici;
• nessuna dose da portare con sé.

(Buning et al., 1994). Il Methadone by bus si configura come una forma di assistenza di base, dalla quale si può transitare, a richiesta, a forme di trattamento più mirate. Attuare una politica come questa significa dare riconoscimento di cittadinanza ai consumatori, aventi diritto ad accedere all’assistenza anche se non motivati all’astinenza; ciò mira a ridurre lo stigma sociale e a normalizzare il consumo, implicando un movimento sia della comunità, per includere i consumatori, sia dei consumatori verso comportamenti più responsabili. In Italia i primi servizi a bassa soglia sono nati negli anni novanta, in concomitanza con l’emergenza AIDS: non era più possibile lasciare che il tossicodipendente “toccasse il fondo” prima di accedere ai programmi di riabilitazione, ma occorreva andargli incontro.

La relazione di aiuto, i legami deboli e l’empowerment

Gli interventi a bassa soglia, e più in generale gli interventi sociali di riduzione del danno, cercano di “stringere un’alleanza” con le persone tossicodipendenti, valorizzandone le risorse e aumentandone le potenzialità: in altre parole, cercano di promuovere empowerment, cioè di accrescere il potere di queste persone. Per farlo occorre lavorare molto sulla relazione, costruendo un’alleanza, un patto, una collaborazione. Nei servizi a bassa soglia si parla di “legami deboli” in setting “informali”: per legame debole si intende una relazione non fondata su dislivelli di potere, ma costruita nei termini di una vicinanza non giudicante e flessibile, che si misura sulla definizione comune di obiettivi. È anche conseguenza della scelta di prendersi cura e di non imporre un cambiamento. Per setting informale si intendono invece le modalità d’intervento che privilegiano l’assenza di strutture forti.

Il venir meno della centralità del patto terapeutico fa sì che la qualità della relazione non possa essere considerata solo un valore aggiunto dei processi di cura, ma il centro intorno al quale costruire percorsi di sostegno e accompagnamento. Oggi anche in Italia esiste un mondo variegato di servizi a bassa soglia (centri di accoglienza, unità mobili, centri notturni), accomunati da due obiettivi principali: ridurre al minimo i criteri di accesso e facilitare l’attivazione e il mantenimento di relazioni di aiuto con l’utenza. Un aspetto centrale è l’assenza di un target specifico: sempre più questi servizi si rivolgono non a un’unica categoria, ma a tutti coloro che vivono una situazione di marginalità (tossicodipendenti, homeless, prostitute, persone senza documenti), con il vantaggio di intercettare quadri clinici diversi e complessi, che altrimenti rimarrebbero invisibili ai servizi formali. Essi svolgono così sia una funzione di aggancio precoce verso la marginalità, sia una funzione di snodo tra la “piazza” e i servizi di riabilitazione e cura.

In questo tipo di relazione di aiuto vengono poste in primo piano la dimensione empatica e il contatto personale senza finalità terapeutiche immediate: chi opera in questi servizi crede nel diritto all’autodeterminazione delle persone e riconosce il diritto di cittadinanza anche a chi vive in condizione di marginalità, favorendo un processo inclusivo. Nella maggior parte dei servizi convive una composizione “mista”, in cui si intrecciano il sapere esperto degli operatori professionali e il sapere esperienziale di chi è stato tossicodipendente o prostituta ed è diventato operatore pari: questa combinazione permette di moltiplicare i linguaggi e gli stili di relazione. Le esperienze di peer-support, cioè di supporto tra pari, sono nate proprio per accrescere la consapevolezza della propria competenza sociale e promuovere il sostegno reciproco (Meringolo, Zuffa, 2001). “Il peer-support si basa sulla comunicazione orizzontale che avviene nel gruppo di consumatori sulla base di esperienze condivise, linguaggi e rituali comuni, nonché sulla possibilità di utilizzare l’influenza reciproca nel gruppo stesso verso l’adozione di comportamenti di consumo che minimizzino rischi e danni correlati, aumentino la capacità di coping e sviluppino pratiche di empowerment individuale e di gruppo” (Ronconi, 2003, p. 20).

Infine, le strategie di riduzione del danno, e più specificamente gli interventi a bassa soglia, hanno modificato l’immagine dell’operatore, richiedendone una ridefinizione: la relazione non è immediatamente terapeutica, ci si prende cura più che guarire. Prendersi cura significa non imporre un cambiamento, accettare la persona per quello che è, accettare una relazione anche con chi fa uso di sostanze. Rinunciare al patto terapeutico come conditio sine qua non crea una relazione debole che consente di negoziare obiettivi e percorsi. Gli operatori riconoscono le abilità dei consumatori e cercano, con loro, di potenziarle: il costrutto di empowerment diventa allora non più solo uno strumento o una modalità d’intervento, ma il fine da raggiungere.