La Riduzione del Danno e i Servizi a Bassa Soglia nelle Tossicodipendenze

“La Riduzione del Danno Harm Reduction è chiamata anche, Limitazione del danno Damage Limitation, Riduzione del Rischio Risk Reduction o Minimizzazione del Danno Harm Minimization”
(Newcombe, 1994, p. 9).
Come sostiene lo stesso Newcombe (1994), si tratta di una strategia sanitaria e sociale che ha lo scopo di diminuire i rischi e i danni correlati all’uso di sostanze stupefacenti.
Le politiche di riduzione del danno si sono sviluppate negli anni ottanta, in particolare in Olanda (primo paese ad intraprendere programmi di scambio di siringhe sterili) ed in Inghilterra. Tale concetto, però, è diventato di uso comune grazie all’esperienza pilota dei servizi sanitari del Mersesyde, regione a nord dell’Inghilterra. Ciò accadde per far fronte a due problematiche: la diffusione del virus HIV tra i consumatori per via iniettiva ed il sospetto che le strategie adottate finora, per far fronte al consumo di droga, non avevano che aggravato il problema.
Le politiche di riduzione del danno si posero quindi due obiettivi:
– ridurre l’incidenza della sieropositività;
– migliorare le condizioni di salute dei tossicodipendenti.
Partono così a Liverpool, città principale del Mersesyde, programmi di scambio di siringhe sterili.
“ Oggi nonostante il Mersesyde abbia il numero più elevato di consumatori per via iniettiva in Inghilterra, è la seconda regione con il più basso numero di casi di sieropositività. Tra questi assuntori sei per un milione di abitanti”
(O’Hare, 1994, p. 1).
Bisogna però dire che la riduzione del danno è stata applicata ben prima degli anni ottanta ed è possibile rintracciare antecedenti che risalgono al XIX secolo. La riduzione del danno è, infatti, strettamente legata al modello Public Health (Sanità Pubblica) a cui si ispira; tanto che può essere definito come l’applicazione di quest’ultimo modello alle droghe.
In Italia si inizierà a parlare di riduzione del danno solo dopo il referendum del 1993, abrogativo delle norme punitive del consumo personale contenute nella legge 162/90; precisamente con la prima Conferenza Governativa sulle droghe tenutasi a Palermo nel giugno dello stesso anno.
Alan Marlatt (1996) individua tre modelli di interpretazione del consumo di droghe: quello morale, quello medico o disease e quello di riduzione del danno.
I primi due modelli anche se si differenziano per ciò che riguarda la visione del consumatore, (il modello morale lo vede, infatti, come un criminale ed enfatizza la sua responsabilità “morale” necessaria per essere punito, mentre il modello medico vede il consumatore come un malato, deresponsabilizzandolo; egli è solo una vittima della sostanza da sottoporsi alla “necessaria cura”), si sostengono a vicenda ed hanno la stessa finalità: l’eliminazione del consumo.
Entrambe non fanno distinzione tra uso ed abuso (non c’è spazio per modelli di consumo controllato) e l’unico obiettivo rimane l’astinenza, che spesso diventa la precondizione del trattamento. Mentre per il paradigma di riduzione del danno la finalità non è più l’eliminazione del consumo, ma la gestione dei danni e dei rischi correlati al consumo di sostanze stupefacenti. (Newcombe, 1994)
L’accoglimento di strategie d’intervento volte a ridurre il danno individuale e collettivo, determinato dalla diffusione e dal consumo di droga, si caratterizza, quindi, come superamento dei due approcci metodologici tradizionali che hanno dominato il dibattito in materia di droga: il modello morale e quello medico. La riduzione del danno offre infatti un approccio pragmatico ed umanitario per ridurre i danni prodotti dall’uso di droga.
La riduzione del danno è poi caratterizzata da una “visione neutra” del consumo:
“l’uso di droghe illegali al pari di quelle legali non è intrinsecamente immorale rispetto alla norma di salute definita dalla medicina, ma è solo uno dei tanti comportamenti degli individui che va dal semplice sperimentare l’uso di sostanze a forme problematiche di rapporti con le stesse” (Meringolo, Zuffa, 2001, p. 58-59).
Gli obiettivi della riduzione del danno sono strutturati secondo un ordine gerarchico, la cui determinazione è dettata dalla capacità di ciascun opzione di limitare gli effetti negativi del consumo di sostanze. Nel corso del biennio 1988-89 il British governement’s Advisory Council on the Misuse of Drugs ha elaborato una sequenza di obiettivi orientati alla diminuzione del virus HIV tra i consumatori per via iniettiva:
– porre fine allo scambio di strumenti per iniezione;
– passare dal consumo per via iniettiva a quello orale;
– ridurre la quantità di droghe consumate;
– l’astinenza.
Possiamo notare che l’astinenza è messa soltanto all’ultimo posto, questo non significa che non sia un traguardo estremamente importante, ma a differenza della prospettiva morale e medica, per la riduzione del danno è solo il punto ideale a “rischio zero”. (Marlatt, 1996)
Ciò che diventa prioritario è contenere i rischi di passaggio a modelli di consumo più problematici. Si cerca, per usare un termine di Marlatt, di “abbassare la temperatura”, cioè di mettere in atto un insieme di interventi capaci di riportare i comportamenti dannosi a livelli accettabili. Quello che, infatti, caratterizza questo modello è la sua ottica: “relativa e graduale” e non del “tutto o http:\\/\\/psicolab.neta”(ottica prettamente morale e medica, guidata dalla dicotomia astinenza dipendenza in cui non c’è spazio per diversi modelli di consumo). Nella riduzione del danno gli effetti dannosi vengono posti lungo un continuum in cui è possibile rintracciare differenti modelli di consumo: da quello sperimentale, occasionale, controllato fino alla possibilità di sfociare in un consumo problematico. Quest’ultimo concetto sostituisce quello di addicts strettamente medico.
Nei primi anni ottanta l’Advisory Council on the Misuse of Drugs definisce il consumatore problematico: come quella persona che sperimenta problematiche sociali, psicologiche o legali correlate all’intossicazione o al consumo regolare e/o alla dipendenza in conseguenza al consumo di droghe.
Questa definizione permette di chiamare in causa sia la soggettività del consumatore sia i molteplici problemi, danni rintracciabili nel contesto culturale.
Secondo Ogden (1996) e Marlatt (1996) al fine di dare maggior chiarezza al concetto di continuum, nell’assunzione di droghe, occorre collocare il back-ground teorico della riduzione del danno all’interno del paradigma Social Learning (apprendimento sociale). Il comportamento addittivo è visto come un’abitudine acquisita legata ad altri tipi di comportamento a rischio, ed in quanto abitudine appresa quindi, può essere anche disappresa. Il comportamento addittivo non più definito come addiction, è concepito lungo un continuum, quindi, non come un’entità discontinua. Ciò implica che sia considerato come uno dei tanti comportamenti appresi.
Per gli autori, rendere importante il processo di apprendimento del comportamento piuttosto che la sostanza contribuisce a “normalizzarlo”.
Alla prospettiva dell’apprendimento sociale possono essere ricondotte sia le teorie del rinforzo, che quelle sviluppate in ambito cognitivo.
Tra le teorie basate sul rinforzo, quella più rappresentativa è la teoria generale dell’addiction di Lindesmith (1980). Secondo questo autore si può parlare di dipendenza quando la sostanza è assunta per alleviare i sintomi dell’astinenza; questi dovranno essere attribuiti dal soggetto alla mancanza della droga e solo a questo punto egli assumerà nuove dosi per alleviarla. Il ruolo attivo del consumatore sul controllo, fa si che la dipendenza appresa attraverso un processo di rinforzo negativo, sia mantenuta con la rimozione e riduzione di uno stimolo negativo.
Le teorie sviluppate in ambito cognitivo condividono l’idea di fondo che i processi di consumo e gli effetti percepiti delle diverse sostanze siano influenzati fortemente da fattori cognitivo-motivazionali come gli atteggiamenti, le aspettative e le credenze. Partendo dai concetti di coping e self-efficacy, secondo queste teorie è probabile che persone che presentano delle carenze nelle abilità di coping o che si considerano con una bassa self-efficacy, possono usare la sostanza come aiuto temporaneo per far fronte ad una situazione o ad un evento particolare. L’uso di droga è letto come un meccanismo maladattivo di coping, cioè come un adattamento disfunzionale.
Un altro contributo importante è dato dal modello “interattivo” multifattoriale di Zinberg (1984), ripreso successivamente da Gossop (2000) che interpreta il comportamento di assunzione di droghe come risultato dell’interazione fra fattori psicologici individuali, sociali e la droga. Per loro il comportamento di assunzione di droghe è dato dall’interazione di tre fattori:
– le proprietà addittive della sostanza;
– il set, ovvero la psicologia del consumatore;
– il setting, cioè il contesto socio-ambientale in cui avviene il consumo.
Per questi autori le sole proprietà farmacologiche della sostanza non sono in grado di creare gli effetti, ma è necessario, da parte del consumatore un “etichettamento psicologico” degli effetti stessi da attribuire alla sostanza.
Emerge così l’importanza del ruolo attivo del consumatore, delle sue aspettative e delle sue credenze. Non più quindi attenzione solo alla sostanza, come nel modello medico, ma anche al set ed al setting.
Gli studi di Zinberg (1984) sul ruolo di queste tre variabili, hanno aperto un’importante proposta di ricerca quella “dell’uso controllato”. Questi studi sono stati stimolati, sia dalla constatazione dell’enorme e continua crescita del consumo moderato di marijuana, sia da ricerche pioneristiche come quelle di Lee Robbins (1974) sui veterani del Vietnam. Quest’ultimo studio fatto sull’uso di oppiacei durante e dopo la guerra del Vietnam, dimostrando come l’interazione tra sostanza set e setting possa controllare l’evolversi del consumo, riassume molto bene la teoria “interattivo” multifattoriale.
Dopo la guerra, fu stimato che circa la metà dei soldati americani aveva fatto uso di eroina, di questi il 20% si dichiarava dipendente dalla sostanza. Al ritorno in patria, la maggior parte dei veterani che avevano fatto uso di eroina lo interruppe, solo il 7% di chi era diventato addict continuò il consumo e meno dell’1% dichiarò di sentirsi dipendente dalla sostanza da quando era tornato a casa.
Secondo Gossop (2000), questo rappresenta un buon esempio di come i cambiamenti sociali possono avere un potente effetto sul modo in cui le persone assumono droghe. Nello studio sopra riportato, il comportamento di consumo fu influenzato: sia da fattori psicologici, conseguenti alla rimozione dall’ambiente familiare e al dover far fronte alla paura ed alla stanchezza; sia da fattori sociali, la situazione di guerra aveva rimosso temporaneamente le misure di controllo e di restrizione morale; sia dalla disponibilità della sostanza in quel luogo; sia dalle proprietà farmacologiche della sostanza stessa. Una volta tornati in patria le condizioni psico-sociali cambiarono e la maggior parte di coloro che avevano assunto eroina, persino quei soggetti che avevano sviluppato una dipendenza, non trovò più funzionale il consumo. Infine la sostanza così potente da essere fumata e così economica in Vietnam, in America no lo era più.
“Per comprendere i modi in cui le persone fanno uso di droghe dobbiamo guardare oltre agli immediati effetti intossicanti, e prendere in considerazione cosa significa fare uso di droghe in un particolare Social Setting.” (Gossop, 2000, p. 37)
Secondo Gossop (2000) i due principali aspetti che influenzano il controllo sono i rituali e le prescrizioni sociali. I primi sono pattern di comportamenti prescritti, connessi all’uso di sostanze; mentre i secondi servono a dire se e come una sostanza dovrebbe essere assunta. Ciò avviene attraverso le regole di condotta, i giudizi formali, le politiche.
Al fine di capire meglio questi due concetti, occorre riportare una ricerca dell’autore sopra citato (2000) sul consumo di alcol fra gli ebrei. La prevalenza di uso di alcol fra gli ebrei è stimata intorno all’87%, nei cattolici è stimata intorno al 79%, mentre tra i protestanti intorno al 59%; nonostante ciò tra gli ebrei è difficile trovare un consumo problematico. Questo può essere spiegato, attraverso i due concetti sopra descritti.
L’uso di alcol tra gli ebrei è regolato da norme religiose che specificano quando e dove bere, fungendo quindi da controlli sociali.
L’illegalità, invece, impedisce il diffondersi delle regole e dei rituali sociali, questo può far capire come possa risultare facile in una società come la nostra, incorrere in modalità di consumo problematico; non ci sono regole o rituali che insegnano o educano ad assumere queste sostanze senza danno.
Secondo Cohen (1999) l’uso controllato è possibile anche con le sostanze così dette illegali e definisce come uso controllato “…quei comportamenti che permettono al consumatore di strutturare qualsiasi consumo di droghe in un campo molto più vasto di impegni di vita…” (Ibidem, p. 230).
Sono comportamenti e regole auto-imposte, come la scelta dei luoghi dove consumare, la compagnia da frequentare, le modalità d’uso…
Da un punto di vista psicologico questi controlli sono auto-controlli, in quanto esaltano il ruolo attivo del consumatore nel processo di adattamento al contesto sociale. Appare quindi evidente la valenza normalizzante del paradigma di riduzione del danno versus quella patologica del modello medico.
Quando si parla di normalizzazione, nella riduzione del danno, si ipotizza da un lato la possibilità di un consumo controllato da parte del consumatore, a differenza del modello medico che si basa solo sulle proprietà addittive della sostanza capaci di indurre la perdita di controllo. Dall’altro cerca di valorizzare gli aspetti normali delle persone che sperimentano problematiche psico-sociali.(Zuffa, 2003)
Normalizzazione è sinonimo di integrazione. Questo è molto vicino al concetto di empowerment, al quale si ispirano tutti gli interventi in ambito socio-sanitario e di cui parlerò in maniera più approfondita successivamente.
Normalizzare significa riconoscere che anche il consumo di sostanze illegali può essere controllato, se dovesse sfociare in un comportamento problematico i consumatori possono, con le giuste politiche, modificare il loro comportamento esercitando forme diverse di controllo.
In definitiva, ci appare chiaro, come nella riduzione del danno sia importante, non solo il ruolo attivo del consumatore, ma anche e l’ambiente e l’interazione con esso.
Ciò ci permette di uscire da quell’ottica puramente individuale che caratterizza i modelli precedenti, spingendoci verso un approccio globale che si interessa dell’individuo nel contesto e che ci permette di allargare il concetto di salute. Si parla infatti di promozione del benessere dell’individuo inteso in un senso più ampio: fisico, psichico e sociale. Inoltre, la prospettiva “sull’uso controllato” offre l’opportunità di capire che possono esistere diversi modelli di consumo e che quindi l’astinenza non sia l’unica soluzione possibile.
Gli interventi di riduzione del danno, come sappiamo, nascono alla fine degli anni ottanta nel nord Europa. Oltre all’esperienza pilota svoltasi in Inghilterra, ci sono stati altri interventi significativi.
In Olanda i primi cambiamenti nei modelli d’intervento sulle tossicodipendenze avvengono durante gli anni settanta e i programmi di riduzione del danno vengono promossi e sostenuti dai consumatori stessi. Già nei primi anni ottanta si sviluppano i primi programmi a bassa soglia con l’attivazione di autobus Methadone by bus che si spostano fino a raggiungere il così detto “sommerso”. Anche in Germania i primi cambiamenti partono dai consumatori stessi, assistiamo però ad una situazione diversa rispetto a quella olandese. Nella Germania settentrionale il materiale sterile per iniezione è disponibile attraverso programmi di scambio di siringhe fin dalla metà degli anni ottanta. Al contrario nella Germania meridionale questi interventi sono arrivati molto più tardi e non su tutto il territorio, ciò è dovuto a resistenze contro la distribuzione di sirighe.
In Svizzera i primi interventi di riduzione del danno verranno attuati alla fine degli anni ottanta con un certo ritardo rispetto agli altri paesi. Sono programmi di scambio di siringhe e assistenza sanitaria ai tossicodipendenti. Dal 1994 in Svizzera si è sviluppato un’approccio nominato dei “quattro pilastri”. Tale politica è rappresentata: dalla prevenzione, dalla terapia, dalla riduzione del danno, dalla repressione.
In Italia si è iniziato a parlare di riduzione del danno correlato al consumo di droghe a partire, come già accennavo in precedenza, dalla prima Conferenza Governativa sulle droghe tenutasi a Palermo nel giugno del ’93. In questo periodo negli altri paesi oltre ai programmi di scambio di siringhe sterili, si diffondono anche programmi metadonici a lungo termine, locali protetti dove i tossicodipendenti si possono iniettare eroina in condizioni igieniche sicure, ed in Olanda e Svizzera iniziano i primi programmi di trattamento con eroina. Questo nostro ritardo rispetto agli altri paesi europei è dato dalle leggi e dalle politiche applicate fino a quel momento. Con la prima Conferenza Governativa inizia ad essere ritenuto necessario, anche in Italia, affiancare alle strategie drug-free interventi di riduzione del danno, rivolti soprattutto a quei soggetti che non sono capaci o non vogliono smettere di usare la droga. La comunità terapeutica non viene più vista, quindi, come unica via di uscita, ma vengono individuati altri possibili interventi, rivolti a ridurre i danni correlati con l’uso di sostanze stupefacenti. Varie sono le esperienze pilota di prevenzione delle patologie correlate rivolte ai tossicodipendenti che iniziano a svilupparsi; anche se l’esperienza di unità mobile promossa dalla L.I.L.A. nel biennio ‘92-‘93 presso il comune di San Giuliano Milanese è considerata come il modello di tutti gli interventi successivi di riduzione del danno. Si sviluppano inoltre, altre tipologie di servizi a bassa soglia d’accesso.
Nel campo delle tossicodipendenze si parla di bassa soglia per indicare quei servizi che sono: sia facilmente accessibili agli utenti, sia in grado di raggiungere la potenziale utenza andando loro incontro.
Dal punto di vista psicologico bassa soglia significa proporre un servizio che non pone come pregiudiziale, all’incontro con il tossicodipendente, la disintossicazione e/o l’avvio di un percorso terapeutico, ma lascia il soggetto libero di scegliere. Non vengono quindi fatte richieste, ma lo si informa sulle possibilità esistenti, indicando, nel contempo, le modalità atte a modificare comportamenti ad alto rischio senza interferire con le scelte etico-comportamentali. L’obiettivo è quello di raggiungere il così detto “sommerso” ovvero di raggiungere tutti quei soggetti sconosciuti ai servizi.
In generale per interventi a bassa soglia intendiamo tutte quelle iniziative finalizzate a porsi come occasione d’incontro, accoglienza ed ascolto per chiunque, riducendo al massimo gli ostacoli della relazione.
Fino a pochi anni fa gli interventi per le tossicodipendenze erano esclusivamente ad alta soglia. Per alta soglia intendiamo che il requisito per accedere al servizio è “paradossalmente” l’astinenza. Questi interventi nascono nell´ambito della cultura ispirata al paradigma “malattia”, ed a differenza dei programmi a bassa soglia (che spiegherò successivamente), hanno numerosi vincoli per accedervi. Innanzitutto vengono fatti i test per le urine (per controllare che il soggetto non assuma sostanze), se risulta positivo ci sono spesso una serie di penalità. I dosaggi dei farmaci sostitutivi vengono decisi dal medico che può scegliere di aumentarli per inibire il ricorso all´eroina, infine è quasi sempre necessario recarsi ogni giorno al servizio.
Tutto questo ha delle ripercussioni psicologiche: innanzitutto viene stigmatizzato il consumatore, che per accedere ad un programma simile deve etichettarsi come tossicodipendente. Viene poi a crearsi un rapporto di dipendenza fra utente e servizio; rinforzato dal fatto che le decisioni vengono prese dal medico, creando così un´asimmetria di potere rinforzata ulteriormente dallo stigma sociale del tossicodipendente bisognoso di cure.
“Non è dunque insolito riscontrare una regressione psicologica in alcuni consumatori in cura presso i servizi…” (Meringolo, Zuffa, 2001, p. 176).
Ciò, ci aiuta a capire come sia necessario “abbassare” la soglia di ingresso rimuovendo non solo gli ostacoli pratici, ma anche psicologici.
La soglia, infatti, non è solo un fatto materiale, ma ancor prima e ancor di più è un fatto simbolico e relazionale. Occorre essere in grado di andare a cercare i tossicodipendenti che non vogliono o non possono cercare l´astinenza che, oltre ad essere la maggioranza, sono quelli più a rischio. L´organizzazione dei servizi e dei centri è troppo statica; la così detta soglia è troppo alta. Vengono proposte un insieme di filtri e di precondizioni troppo complesse per i soggetti in condizioni di questo genere. I tossicodipendenti che non accettano un intervento basato sulla ricerca dell´astinenza non possono essere considerati decaduti dal diritto alle cure e all´assistenza. Il lavoro nella bassa soglia significa un cambiamento nel modo di lavorare tanto a livello organizzativo quanto a livello psicologico, dove l´obiettivo diventa, non tanto la soddisfazione di una richiesta, quanto piuttosto l´individuazione di una domanda che difficilmente sarebbe arrivata.
Uno dei primi interventi a bassa soglia è stato attuato ad Amsterdam: “Methadone by bus”, tale programma prende avvio alla fine degli anni settanta e precisamente nel 1979. In questo intervento, a differenza dell´alta soglia, non viene fatta nessuna richiesta all´utente se non:
– contatto regolare con un medico (almeno una volta ogni tre mesi);
– iscrizione nel registro centralizzato dei programmi metadonici;
– nessuna dose da portare con sé.
(Buning, et al. 1994)
Il “Methadone by bus”si configura come una forma di assistenza di base. Dalla quale si può transitare a richiesta a forme di trattamento più mirate.
Attuare una “politica” come questa significa dare: riconoscimento di cittadinanza ai consumatori aventi diritto ad accedere all´assistenza anche se non sono motivati all´astinenza. Ciò, mira a ridurre lo stigma sociale di tossicodipendente e quindi a normalizzare il consumo di sostanze implicando un “movimento” sia della comunità, per includere i consumatori, sia dei consumatori verso comportamenti più responsabili. Un´altra caratteristica della bassa soglia è il riconoscimento di soggettività dei consumatori nel rapporto con i servizi; il che significa non soltanto adeguare i servizi sanitari alle specifiche esigenze dei consumatori, ma valorizzare la loro capacità di autoregolazione e presa di decisione affidando un ruolo più “marginale” ai servizi.
In Italia i primi servizi a bassa soglia sono nati negli anni novanta in concomitanza con l´emergenza AIDS; non era infatti più possibile lasciare che il tossicodipendente “toccasse il fondo” prima di poter accedere ai programmi di riabilitazione, ma era necessario andargli incontro, senza aspettare che fosse lui a presentarsi ad un servizio, attuando così forme di intervento nuove rispetto alle comunità terapeutiche.
Gli interventi a bassa soglia e più in generale gli interventi sociali di riduzione del danno cercano di “stringere un’alleanza” con le persone tossicodipendenti, cercando di valorizzarne le risorse ed aumentare le loro potenzialità. In altre parole cercano di promuovere empowerment, cioè di ‘accrescere il potere’ di queste persone.
Per far questo, occorre lavorare molto sulla relazione costruendo un´alleanza, un patto. Infatti, ciò che si cerca è una collaborazione con il tossicodipendente.
Questa affermazione, non è in contrasto con il fatto che nei servizi a bassa soglia si parla di “legami deboli” in setting “informali”. Per legame debole si intende una relazione non fondata su dislivelli di potere, ma che si costruisce nei termini di una vicinanza non giudicante e formale. È un legame flessibile perché si misura sulla definizione comune di obiettivi. Il legame debole è anche conseguenza della scelta di prendersi cura e di non imporre, quindi, un cambiamento. Prendersi cura nel senso di farsi carico di una situazione al di là di tutto.
Per setting informale, si intende invece, le modalità d´intervento che privilegiano l´assenza di strutture forti.
Il venir meno della centralità del patto terapeutico, fa si che nei servizi a bassa soglia la qualità della relazione non possa essere considerato solo un valore aggiunto dei processi di cura, ma è il centro intorno al quale costruire percorsi di sostegno e accompagnamento. Ribaltare le forme di relazione, aumentare la qualità sociale dei servizi, può passare attraverso la riduzione della soglia di ingresso, quella distanza che in molti casi può rappresentare di per sé un fattore di esclusione dell´accesso ai servizi.
In definitiva, si deve puntare a garantire un´adeguata qualità dei servizi offerti, ampliando la tipologia ed assicurando pari dignità tra i servizi ed un pronto accesso dei cittadini ai servizi stessi.
Attualmente, come abbiamo visto, i servizi non sempre riescono a cogliere la domanda di cambiamento proveniente dalle diverse tipologie di consumatori. Occorre dunque allargare le risposte e migliorare la qualità dei servizi attuando sempre di più servizi a bassa soglia di accesso.
Oggi come oggi, anche in Italia esiste un mondo molto variegato di servizi a bassa soglia (centri di accoglienza, unità mobili, centri notturni…), ci sono però alcune caratteristiche che accomunano questi diversi servizi. Ciò sembra essere riconducibile a due obiettivi principali:
– ridurre al minimo i criteri di accesso;
– facilitare l´attivazione ed il mantenimento di relazioni di aiuto con l´utenza.
Oltre ai due principali obiettivi che abbiamo già discusso precedentemente, ci sono altri aspetti centrali che caratterizzano trasversalmente questi servizi.
Principalmente il fatto di non avere un target specifico, ma in continua evoluzione. Soprattutto negli ultimi anni i servizi a bassa soglia non si rivolgono necessariamente ad un unico target, ma a tutti coloro che si trovano in una situazione di marginalità (tossicodipendenti, homeless, prostitute, clandestini ecc.).
Il vantaggio di questo, sta nella possibilità di intercettare persone con quadri clinici diversi e complessi, che generalmente rimangono invisibili ai servizi “formali” di cura.
I servizi a bassa soglia svolgono poi, sia una funzione d´aggancio, cioè di intervento precoce verso la marginalità; sia una funzione di snodo fra la “piazza” e i servizi di riabilitazione e di cura.
Un altro aspetto che caratterizza i servizi a bassa soglia è, come dicevo precedentemente, la qualità della relazione tra utente ed operatore. In questo tipo di relazione di aiuto viene posta in primo piano la dimensione empatica e il contatto personale senza finalità terapeutiche. Infatti, chi opera in questi servizi crede nel diritto all´autodeterminazione delle persone; ciascuno deve sentirsi libero di disegnare la propria traiettoria di vita sulla base dei bisogni, dei valori e delle opportunità di cui dispone. Inoltre riconosce il diritto di cittadinanza anche a chi vive in una condizione di marginalità e sofferenza; favorendo in qualche modo un processo inclusivo e cercando di promuovere ed attuare strategie di empowerment.
Un ultimo aspetto su cui mi vorrei soffermare è che nella maggior parte dei servizi a bassa soglia convive una composizione “ mista” ovvero si intrecciano il sapere esperto degli operatori professionali ed il sapere esperenziale di chi è stato tossico, prostituta ed è diventato operatore pari, questa combinazione di conoscenze permette di moltiplicare i linguaggi e gli stili di relazione.
Le esperienze di peer-support, cioè di supporto tra pari, sono nate proprio per far accrescere la consapevolezza in ordine alla propria competenza sociale e per promuovere i momenti di sostegno reciproco.
(Meringolo, Zuffa, 2001)
“Il peer-support si basa sulla comunicazione orizzontale che avviene nel gruppo di consumatori sulla base di esperienze condivise, linguaggi e rituali comuni, nonché sulla possibilità di utilizzare l´influenza reciproca nel gruppo stesso verso l´adozione di comportamenti di consumo che minimizzino rischi e danni correlati, aumentino la capacità di coping e sviluppino pratiche di empowerment individuale e di gruppo”
(Ronconi, 2003, p. 20).
Infine le strategie di riduzione del danno, e più specificatamente gli interventi a bassa soglia, hanno ulteriormente “modificato” l´immagine dell´operatore. Infatti la riduzione del danno, più ancora dell´AIDS, richiede una ri-definizione dell´operatore. Egli deve cercare di sintonizzare la propria persona, la propria professione sui nuovi obiettivi.
Lavorare nella bassa soglia porta anche ad una ri-definizione del rapporto utente-operatore; la relazione non è infatti immediatamente terapeutica: ci si prende cura più che guarire. Prendersi cura significa non imporre un cambiamento, accettare la persona per quello che è, accettare una “relazione” anche con chi fa uso di sostanze stupefacenti.
Rinunciare al patto terapeutico come conditio sine qua non, crea una relazione debole tra utente ed operatore che consente di negoziare sugli obiettivi ed i percorsi.
Gli operatori riconoscono le abilità dei consumatori e cercano, con loro, di potenziarle. Il costrutto di empowerment diventa allora non più solo uno strumento o una modalità d’intervento, ma il fine da raggiungere.