Disregolazione dell’Umore dirompente nel DSM V

Perché nasce la diagnosi di DMDD

L’aggressività e l’umore irritabile sono sintomi trans nosografici, cioè comuni a molte patologie diverse. Proprio per questo costituiscono il focus saliente del disturbo da disregolazione dell’umore dirompente, di cui il DSM-5 ha riconosciuto l’autonomia diagnostica. Si è trattato di accogliere le richieste di una parte della comunità clinica che, da tempo, riteneva opportuna una categoria a sé.

L’obiettivo principale era inquadrare in una cornice diversa da quella del bipolarismo i soggetti in età evolutiva che presentano episodi di irritabilità grave, non episodica e difficilmente controllabile, uniti a una condotta oppositiva e a una diffusa ipervigilanza. Questi quadri, pur impegnativi, non possono essere ricondotti con sicurezza a una vera e propria maniacalità. Servì quindi uno spazio diagnostico distinto, capace di descriverli senza forzarli dentro l’etichetta del disturbo bipolare.

I criteri diagnostici del DMDD

Secondo quanto stabilito dal DSM-5, il disturbo viene diagnosticato quando un soggetto di età compresa tra i 6 e i 18 anni manifesta scoppi d’ira improvvisi, incoerenti rispetto al proprio stadio evolutivo ed eccessivi rispetto allo stimolo che li ha attivati. Non si tratta quindi di normali reazioni di rabbia, ma di esplosioni sproporzionate e ricorrenti.

I principali parametri che orientano la diagnosi possono essere riassunti così:

• Frequenza: gli episodi si verificano tre o più volte alla settimana.
• Durata: il quadro persiste per dodici mesi consecutivi.
• Continuità: il periodo libero dai sintomi non deve superare i tre mesi.
• Umore di fondo: nei momenti di pausa dalle crisi l’umore resta irritabile, accompagnato da uno stato emotivo disforico e da una condotta iperattiva e oppositiva verso cose o persone.

Questa combinazione di scoppi acuti e di un umore di base costantemente irritabile è ciò che distingue il DMDD da reazioni occasionali e lo qualifica come un quadro stabile e pervasivo, da valutare nel tempo.

Le differenze con il disturbo bipolare e con altri disturbi

Pur essendo collocato dal DSM-5 tra i disturbi dell’umore, il DMDD non coincide con una sindrome depressiva, unipolare o bipolare. Anzi, la presenza di un quadro depressivo conclamato costituisce un criterio di esclusione: non si pone diagnosi di DMDD se è già presente una depressione vera e propria.

Anche rispetto ad altri disturbi le differenze sono marcate:

• Disturbo della condotta: in questo caso è più evidente il tratto di antisocialità, assente nel nucleo del DMDD.
• ADHD: nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività la sintomatologia aggressiva è meno marcata, mentre prevale la componente di iperattività e disattenzione.
• Disturbo oppositivo provocatorio: il DMDD si distingue per l’assenza di condotte provocatorie e vendicative e per una componente aggressiva e rabbiosa più intensa.

Una scelta prudente rispetto al bipolarismo

Il DSM-5 riserva la diagnosi di disturbo bipolare alle manifestazioni oggettivamente riconducibili alla maniacalità. Le ragioni di questa cautela sono essenzialmente due.

La prima è di tipo descrittivo: nel disturbo dirompente la componente di rabbia è molto più marcata e ha un andamento cronico, che tende a non dissolversi con la fine dello stadio evolutivo. La seconda è più strettamente clinica: l’esordio in età evolutiva, di per sé caratterizzato da grande mutevolezza, rischierebbe di trasformare una diagnosi di bipolarismo in un falso positivo. In altre parole, etichettare come bipolare un quadro ancora in trasformazione potrebbe condurre a errori gravi.

È noto, infatti, che in un contesto evolutivo l’aggressività e la disforia non rappresentano sempre un nucleo patologico irreversibile. Spesso sono l’espressione di intenti comunicativi, di affermazione o di esplorazione del Sé. Altre volte segnalano disagi non verbalizzati, conflitti irrisolti, angosce relazionali o stati di sofferenza legati a un adattamento difficile alle molte trasformazioni dell’età evolutiva, più che a una maniacalità vera e propria.

A sostegno di questa distinzione, uno studio che ha confrontato la rabbia di soggetti con DMDD con quella di minori con diagnosi di disturbo bipolare ha evidenziato differenze sostanziali per contenuto, frequenza e intensità. L’aggressività del DMDD si è mostrata più cronica e irruenta, costituendo il sintomo principale del disturbo. La rabbia di tipo maniacale, al contrario, è apparsa più episodica, altalenante e mescolata ad altra sintomatologia.

Controversie e prudenza diagnostica

La scelta del DSM-5 non è stata accolta senza critiche. Alcuni settori della psichiatria hanno interpretato l’introduzione del DMDD come un espediente formale, pensato per evitare la diagnosi di bipolarismo in soggetti ancora nella fase evolutiva, considerati bersagli mobili e difficili da inquadrare. Secondo questa lettura, l’operazione sarebbe inutile, perché la diagnosi di maniacalità tornerebbe comunque dopo i 18 anni, quando il DMDD per definizione perde la propria validità.

Tuttavia non vi è affatto concordanza di vedute. Mancano evidenze scientifiche in grado di dimostrare la sovrapponibilità tra DMDD e bipolarismo, così come non esistono prove sufficienti a sostegno di una consequenzialità automatica tra i due quadri. Il DMDD, in altre parole, non può essere ridotto a una semplice anticamera del disturbo bipolare.

Gli studi longitudinali hanno confermato l’opportunità di una prudenza diagnostica: al DMDD non si associa sempre un esito di tipo bipolare in età adulta. Al contrario, l’irritabilità e la dirompenza che lo caratterizzano spesso rientrano con il completarsi dello sviluppo. Anche quando assumono una direzione patologica, non è scontato che questa sia la maniacalità: secondo alcune osservazioni longitudinali, il DMDD sembra esitare più frequentemente in un disturbo depressivo unipolare che in un disturbo bipolare. La caratteristica che permette di distinguere il DMDD dal disturbo bipolare è quindi il decorso longitudinale dei sintomi, da valutare sul lungo termine e non sull’istante presente.

Le implicazioni sul piano terapeutico

La cautela diagnostica non è un dettaglio teorico, ma ha conseguenze cliniche dirette. Nelle ricerche condotte presso il National Institute of Mental Health è emerso che solo una minoranza dei bambini identificati come bipolari soddisfaceva davvero i criteri per quella malattia: un dato che testimonia quanto siano ancora frequenti le sovradiagnosi e quanto sia necessario un correttivo.

Il punto più delicato riguarda i farmaci. La terapia farmacologica prevista per il disturbo bipolare, che include stabilizzatori dell’umore come il litio e la carbamazepina e antipsicotici di seconda generazione, mal si adatta alla condizione di un soggetto ancora in fase di sviluppo. In età evolutiva questi trattamenti possono produrre effetti iatrogeni più gravi rispetto all’adulto, compromettendo in modo potenzialmente irreversibile alcune fasi del processo di crescita. Per questo, anche quando una diagnosi accertata ne richiede l’uso, la terapia farmacologica viene impiegata come extrema ratio e con la massima ponderatezza.

Domande frequenti

A quale fascia d’età si applica la diagnosi di DMDD?

La diagnosi riguarda soggetti di età compresa tra i 6 e i 18 anni. È pensata specificamente per l’età evolutiva e perde la propria validità una volta superata la maggiore età, quando il quadro va eventualmente riconsiderato alla luce di altre categorie diagnostiche.

Quali sono i sintomi principali del DMDD?

I sintomi centrali sono scoppi d’ira ricorrenti e sproporzionati, che si verificano tre o più volte alla settimana per almeno dodici mesi, e un umore di fondo costantemente irritabile e disforico, accompagnato da condotte iperattive e oppositive anche nei periodi tra una crisi e l’altra.

Perché il DMDD non viene diagnosticato come disturbo bipolare?

Perché la rabbia del DMDD è cronica e continua, mentre quella maniacale è episodica, e perché l’età evolutiva è troppo mutevole per garantire una diagnosi affidabile di bipolarismo. Inoltre gli studi longitudinali mostrano che il DMDD non evolve necessariamente in un disturbo bipolare e che spesso tende a rientrare o a orientarsi verso una depressione unipolare.

Quali rischi comporta una diagnosi affrettata di bipolarismo?

Il rischio principale è l’avvio di una terapia farmacologica non adeguata all’età evolutiva. Farmaci come litio, carbamazepina e antipsicotici di seconda generazione possono provocare nei più giovani effetti collaterali più gravi che nell’adulto, fino a compromettere lo sviluppo. Per questo le sovradiagnosi vanno evitate con grande attenzione.