Diagnosi, Differenziazione dal Bipolarismo e Controversie Cliniche
L’aggressività e l’umore irritabile -sintomi trans nosografici comuni a molte patologie – costituiscono il focus saliente del disturbo da disregolazione dell’umore dirompente, di cui il DSM V ha riconosciuto l’autonomia nosografica, gratificando le richieste di un versante clinico che, da tempo, lo riteneva opportuno (Leibenluft, 2008; 2011; 2015): ciò soprattutto al fine di inquadrare in una cornice diagnostica diversa da quella del bipolarismo soggetti in età evolutiva che presentano episodi di irritabilità grave, non episodica ed incoercibile, unita ad una condotta oppositiva e a sintomi di ipervigilanza diffusa, che tuttavia non possono essere sicuramente ricompresi in un quadro di maniacalità ( Safer, 2009; Leibenluft, 2008).
Criteri Diagnostici del DMDD
Come attualmente stabilito dal DSM V, questo disturbo viene diagnosticato in tutti i casi in cui un soggetto di età compresa tra i 6 e i 18 anni manifesti scoppi d’ira improvvisi, incoerenti con il proprio stadio evolutivo ed eccessivi rispetto allo stimolo attivante; gli episodi si verificano tre o più volte alla settimana, per 12 mesi consecutivi, con un periodo libero dai sintomi non superiore ai 3 mesi. Nei periodi di pausa dalle crisi l’umore deve mantenersi irritabile e coniugarsi con uno stato emotivo disforico e con una condotta iperattivo- oppositiva verso cose o persone.
Differenze col Disturbo Bipolare e Altri Disturbi
Per quanto la collocazione categoriale del DSM V lo inserisca all’interno dei disturbi dell’umore, il DMDD non può essere parificato ad una sindrome depressiva -unipolare o bipolare- la cui presenza costituisce anzi un criterio di esclusione diagnostica dello stesso. Nessuna sovrapposizione neppure col disturbo della condotta, in cui è più evidente il tratto di antisocialità; con il disturbo ADHD, nel quale è meno marcata la sintomatologia legata all’aggressività e maggiore quella legata all’iperattività; né con il disturbo oppositivo, da cui il DMDD si distingue per l’assenza di condotte provocatorie / vendicative- verso cose o persone- e per una più intensa componente aggressivo- rabbiosa.
UNA SCELTA PRUDENTE: le differenze col bipolarismo
L’ultima versione del DSM V riserva la diagnosi di disturbo bipolare a manifestazioni sintomatologiche oggettivamente riconducibili alla maniacalità. Le ragioni di questa scelta si mostrano essenzialmente due:
- Sotto un punto di vista nosografico descrittivo, la componente di rabbia è molto più marcata nel disturbo dirompente, e oltretutto è caratterizzata da un andamento cronico, che tende a non dissolversi con il concludersi dello stadio evolutivo;
- Sotto un aspetto più strettamente clinico, la nuova versione del DSM V ha avvertito la necessità di differenziare la diagnosi di DMDD da quella di disturbo maniacale per ragioni legate al periodo d’esordio- lo stadio evolutivo- di per sé caratterizzato da connotazioni di estrema mutevolezza, che rischierebbero di rendere una diagnosi di bipolarismo un falso positivo.
È noto come in un contesto evolutivo l’aggressività e la disforia non rappresentino sempre un nucleo patologico irrisolvibile, ma siano piuttosto l’espressione di intenti comunicativi, auto affermanti o esplorativi del Sé; egualmente possono rivelarsi il sintomo di disagi non verbalizzati, conflitti insoluti, angosce relazionali o stati depressivi ( non ancora depressione) determinati da un adattamento disfunzionale alle numerose trasformazioni imposte da un contesto di sviluppo e mutamento, più che all’espressione di una maniacalità vera e propria.
Si aggiunga come, uno studio che ha posto a confronto la rabbia di soggetti con diagnosi di DMDD e quella di minorenni con diagnosi di bipolarismo, ha evidenziato una sostanziale differenza tra le due dimensioni, soprattutto per quanto riguarda il contenuto, la frequenza e l’intensità: in particolare, l’aggressività del DMDD presenta connotazioni di maggiore cronicità ed irruenza, mostrandosi il sintomo principale del disturbo; al contrario, la rabbia maniacale appare più episodica, altalenante e frammista ad ulteriore sintomatologia ( Stringaris, Coehn, Leibenluft, 2009).
Il DSM V ha dunque optato per una “prudenza” diagnostica, scegliendo di inserire questi soggetti in una cornice nosografica autonoma, che, pur nella presenza di numerose affinità, se ne discosta per alcuni aspetti non trascurabili.
Non sono mancate le contestazioni.
Controversie e Prudenza Diagnostica
Alcuni versanti della psichiatria hanno ritenuto questa scelta clinica un mero espediente formale, finalizzato ad evitare una diagnosi di bipolarismo a soggetti ancora inseriti nella fase evolutiva e per questo ritenuti possibili bersagli mobili. Espediente tuttavia considerato inutile, dato come, la diagnosi di maniacalità sarebbe destinata a formalizzarsi subito dopo i 18 anni, quando il disturbo dirompente perde il proprio raggio d’azione e si avvia a ricevere la ben più adeguata etichetta di maniacalità.
Ma non v’è concordanza di vedute. Soprattutto mancano evidenze scientifiche in grado di dimostrare la sovrapponibilità tra DMDD e bipolarismo (Leibenluft et al., 2015) così come non ci sono prove sufficienti a sostegno di una consequenzialità automatica tra DMDD e bipolarismo, in grado di ridurre il primo ad una mera “anticamera” del secondo.
Gli studi di Leibenlufr e colleghi (2008; 2009; 2011; 2015) hanno confermato l’opportunità di una prudenza diagnostica, stabilendo come al disturbo DMDD non si associ sempre un outcome di bipolarismo in età adulta. Tutt’altro: l’irritabilità e la dirompenza che lo caratterizzano sono spesso destinate a rientrare con il completarsi del ciclo evolutivo, e anche ove assumano una direzione patologica, non è scontato che sia per forza quella della maniacalità: secondo studi effettuati a mezzo di osservazioni longitudinali, il DMDD sembrerebbe esitare più frequentemente in un disturbo depressivo unipolare piuttosto che bipolare (Leibenluft, 2011).
La caratteristica che consente di distinguere il DMDD dal disturbo bipolare è dunque il decorso longitudinale dei sintomi, le cui evoluzioni devono essere appurate sul lungo termine piuttosto che sull’hic et nunc ( Safer, 2009; Leibenluft, 2011).
In conclusione è necessario non cedere ad una diagnosi di bipolarismo affrettata, soprattutto con soggetti in età evolutiva, nei quali l’aggressività, più o meno intermittente, potrebbe mostrare cause e linee evolutive diverse rispetto a quelle tipiche della maniacalità.
Negli studi condotti presso il National Institute of Mental Health ( Leibenluft, 2008) solo il 20% dei bambini identificati con disturbo bipolare soddisfa i criteri per la malattia, a testimonianza di come le sovradiagnosi siano ancora numerose, e di come la presenza di un correttivo si mostri necessaria, soprattutto al fine di evitare la predisposizione di un programma terapeutico che potrebbe mostrarsi dannoso, oltre che inutile.
Non si dimentichi infatti che, la terapia farmacologica prescritta in caso di bipolarismo, poco si confà alla condizione psicofisica di un soggetto inserito nello stadio evolutivo, nel quale la somministrazione di farmaci come litio e carbamazepina e antipsicotici di seconda generazione, largamente utilizzati nel disturbo maniacale, potrebbe mostrare effetti iatrogeni più gravi rispetto a quelli sofferti dell’adulto, andando a compromettere in maniera irreversibile le fasi del processo di sviluppo ( Safer, 2009; Leibenluft, 2011). Per questo, anche nei casi in cui una diagnosi accertata del disturbo ne richiede la somministrazione specifica, la terapia farmacologica viene spesso utilizzata come extrema ratio e con la massima ponderatezza.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Leibenluft, E. (2008) Pediatric Bipolars Disorders Comes of age, in Archives of General Psychiatry, 65, pp. 1122- 1124;
Leibenluft E, Stringaris A., Vidal-Ribas P, Brotman MA, Valdivieso I, (2015) The Status of Irritability in Psychiatry: A Conceptual and Quantitative Review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.;55(7):556-70.
