fbpx

Salute

Prevenzione e trattamento del Gioco d’Azzardo Patologico

Progetto Nazionale GAP per l’attivazione di strategie e per lo studio e la preparazione di linee di indirizzo tecnicoscientifiche, coordinate e finalizzate alla prevenzione, alla cura e al trattamento del Gioco d’Azzardo Patologico e per il dimensionamento ed il monitoraggio del fenomeno Dipartimento Politiche Antidroga – Presidenza del Consiglio dei Ministri.
Il progetto, che verrà avviato all’inizio del 2013, sarà coordinato direttamente dal Dipartimento Politiche Antidroga in collaborazione con il Ministero della Salute e l’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato.
Il progetto si propone di ottenere i seguenti risultati:
• Maggiore conoscenza del fenomeno del gioco d’azzardo in Italia da un punto di vista epidemiologico, con particolare riferimento al gioco d’azzardo problematico e a quello patologico;
• Individuazione di modelli e strategie per la prevenzione del gioco d’azzardo patologico;
• Maggiore capacità del sistema dei servizi italiani di rispondere da una parte alle necessità di cura e trattamento presentate dalle persone affette da GAP e dall’altra di offrire sostegno alle famiglie delle persone con diagnosi di gioco d’azzardo patologico;
• Studio e definizione di possibili soluzioni per trovare una migliore regolamentazione dell’intero sistema dei giochi, compresi i giochi online, e di indicazioni per l’autoregolamentazione della pubblicità. (1)
Nel 1980 il gioco d’azzardo patologico (GAP) è stato inserito, dall’APA (American Psychiatric Association), nella terza versione del Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM III). Il GAP ha assunto così il valore di una vera e propria patologia psichiatrica rimanendo classificato, all’interno dei disturbi del controllo degli impulsi, anche nel DSM III-R (1987), nel DSM IV (1994) e nel DSM-IV-TR (2001).
Il DSM-IV ha definito il GAP come un comportamento persistente, ricorrente e maladattivo di gioco che compromette le attività personali, familiari o lavorative.
La task force che sta preparando il DSM V ha accettato la proposta di riclassificare il GAP insieme agli altri disturbi additivi da sostanze psicoattive nella neoistituita categoria “Addictions and related disorders” che sostituisce, proprio per includere il GAP, la precedente “Substance use disorders”.
“La dipendenza è una condizione patologica correlata ad una alterazione del sistema della gratificazione e ad una coartazione delle modalità e dei mezzi con cui il soggetto si procura piacere caratterizzato da CRAVING e da una relazione con un oggetto (sostanza, situazione, comportamento) connotata da reiterazione e marcata difficoltà alla rinuncia”. (2)
Il gioco d’azzardo può essere progressivo e può essere caratterizzato da tre principali stadi: gioco d’azzardo informale e ricreativo, gioco d’azzardo problematico, gioco d’azzardo patologico. In ambito clinico è dimostrata in letteratura una forte associazione di comorbidità con altri quadri diagnostici quali depressione, ipomania, disturbo bipolare, impulsività, abuso di sostanze (alcol, tabacco, sostanze psicoattive illegali), disturbi di personalità (antisociale, narcisistico, borderline), deficit dell’attenzione con iperattività, disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia, disturbi fisici associati allo stress (ulcera peptica, ipertensione arteriosa). (1)
Nella maggior parte dei casi il gioco d’azzardo e le scommesse sportive rappresentano una forma di divertimento praticata occasionalmente, nel tempo libero. In alcuni casi però tale pratica può sfuggire al controllo del giocatore, diventando una forma di ”addiction” (gioco d’azzardo patologico).
La probabilità di avere un’attitudine problematica rispetto al gioco è tre volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine. È inoltre è quattro volte più elevata in chi ha avuto esperienze di risse o problemi legali rispetto a coloro che non ne hanno mai avute.
Caratteristica essenziale è un gioco d’azzardo persistentemente ripetuto, che continua e spesso aumenta nonostante le conseguenze sociali negative, come l’impoverimento, il danneggiamento delle relazioni familiari e la compromissione della vita personale.
Da un punto di vista socio-ambientale, è frequente la presenza di problemi sul lavoro quali l’assenteismo, il calo delle prestazioni, fino alla perdita del lavoro stesso. Sono riscontrabili inoltre problemi in famiglia con conflitti con il coniuge e i figli, difficoltà economiche e di far fronte alle spese di sussistenza.
Da alcuni studi condotti in Europa emerge che solamente il 10% dei soggetti con GAP richiede un trattamento e il 30-50% abbandona precocemente la terapia. (3, 4)
Le opzioni di intervento finalizzate alla riabilitazione possono essere molteplici e devono prendere in considerazione la cessazione del gioco d’azzardo (evitando anche i minimi stimoli e qualsiasi tipo di giocata), il counseling individuale, il trattamento ambulatoriale (di gruppo o individuale), e/o i programmi residenziali nei casi più gravi, ma anche la gestione della comorbilità psichiatrica, se presente, e la gestione della dipendenza da sostanze.
Anche i giocatori anonimi, gruppi molto presenti e attivi su vari territori, sono stati valutati positivamente in termini di efficacia e sostenibilità (5). In questi gruppi, i membri si scambiano rinforzi positivi per l’astensione dal gioco.
Gli interventi alla base dei gruppi di Auto Mutuo Aiuto (Gamblers Anonymous) sono annoverati tra i trattamenti più popolari negli USA e la metodologia è riconosciuta, anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, efficace nel migliorare la qualità della vita individuale e relazionale. (6)
Peculiarità dell’accoglienza dei pazienti gamblers e punto di forza della successiva presa in carico è il coinvolgimento già dalle prime battute, spesso precedentemente all’arrivo al Servizio del paziente stesso, dei familiari con il loro specifico carico di attese e richieste e difficoltà nella gestione quotidiana degli eccessi comportamentali del loro congiunto. La maggior parte dei servizi fa una esplicita richiesta di coinvolgimento della famiglia (partner, figli o genitori a seconda dell’età del soggetto) con la finalità di comprendere meglio la situazione di gioco, l’incidenza economica dello stesso sulle risorse familiari, la disponibilità al tutoraggio economico del paziente concordata con il Servizio oltre all’osservazione clinica delle dinamiche più squisitamente relazionali tra i diversi membri del nucleo accolto.
Per i giocatori si osserva che la famiglia sembra essere maggiormente pregiudicata anche dal punto di vista economico e questo fa sì che spesso sia essa stessa portatrice in primis di una richiesta di aiuto. A differenza del tossicodipendente il gambler è spesso un adulto che ha una famiglia propria e un lavoro sui quali interferisce pesantemente il problema del gioco. In questo senso le caratteristiche della dipendenza da gioco sono più simili a quelle dell’alcolista, dove la famiglia è coinvolta direttamente(7).
Quando si tratta di un gambler anziano, come spesso succede, sono di solito i figli a preoccuparsi e occuparsi della patologia del genitore.
Il dipartimento delle dipendenze dell’Asl della Provincia di Lodi ha avviato da otto anni a questa parte una serie di azioni cliniche, di sensibilizzazione sulla tematica della dipendenza da gioco d’azzardo e di formazione. Dal 2004 si è incominciato a prendere in carico utenti con diagnosi primaria di gioco patologico secondo i criteri diagnostici del DSM-IV-TR.
Nel tempo l’accesso al Servizio si è diversificato e gli invii avvengono: spontaneamente, da parte dei Servizi Sociali, dei medici di medicina generale, dei familiari, dei Servizi psichiatrici, dell’educativa di strada e del servizio GIOCARESPONSABILE.
I protagonisti e le azioni del gioco sono:
• Il medico che svolge il ruolo di “case manager”, con compiti di diagnosi del paziente e dei familiari e rapporti con legali (per la gestione degli aspetti economici).
• L’educatore che ha la prerogativa dell’accoglienza e della presa in carico dei familiari.
• Lo psicologo che interviene con un approfondimento diagnostico e successivamente con un intervento che può tradursi sia in un sostegno psicologico che in una vera e propria psicoterapia individuale, familiare o di coppia.
L’astinenza dal gioco è solo l’inizio di un trattamento che riabiliti alla dipendenza da gioco.
L’approccio psicoeducativo è parte integrante del percorso terapeutico per i pazienti giocatori e per i loro familiari che vengono attivamente coinvolti nella terapia e che si delinea all’inizio del percorso terapeutico. Attraverso una serie di colloqui strutturati si tende a aggiungere tre obiettivi fondamentali: l’aumento di consapevolezza rispetto alla connotazione patologica delle abitudine di gioco; la correzione degli errori cognitivi che portano il giocatore a perpetuare il proprio comportamento problematico; il supporto motivazionale per la riduzione/cessazione del comportamento di gioco (8).
Per quanto riguarda la parte medica, per il gioco d’azzardo non esistono dei farmaci sostitutivi; tuttavia si rende necessario, a volte, supportare il giocatore con cure farmacologiche atte ad intervenire ad esempio sui tratti di ansia o depressione che si associano alla patologia.
In linea di massima non c’è cura farmacologica senza adeguato sostegno di tipo educativo e psicologico.
L’aspetto principale del trattamento, per l’equipe del Ser.T di Lodi, tiene conto di due elementi: la consapevolezza del problema e la gestione dell’aspetto economico. Sul primo fronte nel gioco d’azzardo patologico si evidenziano le stesse difficoltà che caratterizzano il trattamento di tutti i soggetti portatori di una dipendenza: non ci sono reali possibilità di cura senza una consapevolezza del problema da parte del paziente e una sua conseguente motivazione al cambiamento.
Il lavoro motivazionale secondo il modello trans-teorico degli stadi di cambiamento di Prochaska e Di Clemente, costituisce, tra gli operatori del Ser.T, una delle armi indispensabili per un servizio ben funzionante, in grado quindi di ridurre i drop out.
Accanto alla consapevolezza del problema, l’altro aspetto su cui si lavora immediatamente è in genere quello economico; spesso l’accesso ai servizi è motivato dalla necessità di affidarsi a degli esperti per la gestione del debito, divenuto un aspetto incontrollabile della propria vita.
L’aspetto economico è strettamente legato a quello legale.
L’orientamento legale viene fornito dagli operatori stessi dell’equipe di Lodi che, in questi anni, si sono formati in tal senso e hanno attivato una sorta di collaborazione sia con un consulente legale specializzato nella tematica che fornisce, inizialmente e gratuitamente un parere tecnico, sia con alcune agenzie del territorio a cui inviare i propri assistiti per una presa in carico legale gratuita.
L’aggancio al gioco segue fondamentalmente due direttrici. Da un lato, vi sono coloro che ne hanno fatto esperienza in famiglia (per esempio, accompagnando il padre al bar a giocare a carte con gli amici) o che nel corso della vita hanno, più o meno sporadicamente, sempre giocato. Si tratta di soggetti che, in un certo senso, sono stati socializzati all’universo gioco e, una volta conosciuto il piacere del gioco d’azzardo, hanno mantenuto una forte attrazione nei confronti di questa attività.
Dall’altro lato, invece, troviamo una casistica ampia di situazioni tipicamente destabilizzanti delle storie di vita individuali, quali fallimenti coniugali, forti difficoltà economiche, o esperienza di perdita non gestite, come un lutto affettivo o una delusione d’amore irrisolti: sono frequenti casi in cui eventi di vita e traiettorie individuali così contrassegnati divengono fattori scatenanti per la trasformazione di un’attività di gioco sociale in dipendenza a tutti gli effetti. In questo caso, il gioco prende il sopravvento sull’individuo, facendogli perdere il controllo della situazione. C’è anche chi ha creduto di vedere nel gioco lo strumento per dare una svolta alla propria vita, per trasformare una quotidianità divenuta insopportabile.
Struttura di tipo semi-residenziale, il Day Hospital di Psichiatria Clinica e Tossicodipendenze del Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma, una struttura intermedia a ricovero parziale in cui è possibile attuare interventi multidisciplinari coordinati di tipo farmacologico, psichiatrico, psicologico e riabilitativo.
L’accesso alla struttura avviene a seguito di un appuntamento preso telefonicamente e prevede l’apertura di una cartella clinica che consente di poter usufruire gratuitamente di tutte le prestazioni erogate dal servizio (visite e controlli psichiatrici, consulenze specialistiche, colloqui individuali di valutazione e di motivazione, gruppi terapeutici e riabilitativi).
Le fasi generali del trattamento comprendono:
1. valutazione clinica psicologica e psichiatrica: i primi incontri sono finalizzati ad una valutazione del caso tramite colloqui individuali, raccolta di dati anamnestici e somministrazione di test psicologici. La valutazione psichiatrica riguarda eventuali problematiche in comorbilità (depressione, ansia, disturbi della personalità ecc.) e l’indicazione o meno di un trattamento farmacologico adeguato a contenere gli aspetti legati alla componente compulsiva del disturbo o a migliorare la sintomatologia ansiosa, depressiva o di altro tipo manifestata dal soggetto. La valutazione psicologica esplora le risorse personali e sociali della persona e la sua motivazione al cambiamento.
La prima fase del trattamento ha anche l’obiettivo di stabilire un’alleanza terapeutica e di aiutare la persona a riconoscere le proprie difficoltà con il gioco ed a incrementarne la motivazione al cambiamento.
2. primo stadio del recupero (riabilitazione di primo livello):
quando il paziente si sente motivato al cambiamento, cioè passa dalla fase di considerazione alla fase di decisione (9) valutate tramite colloqui motivazionali, viene inserito in un gruppo terapeutico-riabilitativo omogeneo, il cui obiettivo consiste nel raggiungimento e nel mantenimento dell’astensione dal gioco, prevenendo eventuali ricadute e gestendone le conseguenze qualora si verificassero. L’acquisizione di un controllo interiorizzato e di uno stile di vita che favorisca l’astensione rappresentano il target prioritario della prima fase del recupero.
3. Stadio avanzato del recupero (riabilitazione di secondo livello):
se il primo stadio del recupero è stato effettuato con successo, il paziente viene invitato a proseguire il trattamento partecipando ad un secondo gruppo finalizzato a potenziarne: a) le Life Skills utili a gestire efficacemente le richieste e le sfide della vita quotidiana; b) l’autoregolazione emotiva al fine di imparare a riconoscere e gestire le proprie emozioni, limitando i comportamenti disadattivi direttamente dipendenti dallo stato affettivo; c) la consapevolezza dei propri pensieri, azioni e motivazioni attraverso l’insegnamento della mindfullness.
Gli scopi generali del trattamento sono:
a) mantenere l’astensione dal gioco e la sobrietà:
b) prevenire e gestire le ricadute: ogni ricaduta viene concepita come un’occasione di autoconoscenza e di apprendimento finalizzate a prevenire future ricadute (10, 11); i pazienti sono stimolati a condividere la loro ricaduta in gruppo e ad analizzare i fattori (interni ed esterni) che l’hanno scatenata, ricollegandola alle loro difficoltà di gestione delle situazioni di vita;
c) incrementare la motivazione alla prosecuzione del trattamento: il trattamento si propone di facilitare la prosecuzione del recupero, stimolando la motivazione dei pazienti a farsi carico della propria sobrietà e stimolando la frequenza ai gruppi di mutuo aiuto (Giocatori Anonimi).
Note
(1) Italian Journal on Addiction Vol. 2 Numero 3-4, 2012.
(2) Croce M. La difficoltà di riconoscere e trattare le dipenndenze non da sostanze, Personalita’/Dipendenze 2003, 9(1):43-54.
(3) Ladouceur R, Gosselin P, Laberge M, Blazczynski A. Dropout in clinical research: do results reported in the field of addiction reflect clinical reality? The Behavior Therapist, 2001, 24, 44-46.
(4) Gonzalez-Ibanez A, Moreno PRI: Evaluation and treatment of pathological gambling. Journal of Gambling Studies, 2005, 521, 35-42.Petry NM. Pathological gamblers, with and without substance use disorders, discount delayed rewards at high rates. Jabnorm Psychol 110:482-487, 2001.
(5) Croce M., Zerbetto R., Il gioco e l’azzardo, Milano, Franco Angeli 2001.
(6) National Research Council (1999). Pathological gambling: A critical review.
(7) Picone F. (a cura di), Il gioco d’azzardo patologico: prospettive teoriche ed esperienze cliniche, Roma, Carocci 2010.
(8) Ladouceur R, Sylvain C., Boutin C., Doucet C. Il gioco d’azzardo eccessivo. Vincere il gambling (2005). Casa Editrice Centro Scientifico.
(9) Prochaska J.O., Di Clemente C.C. The transtheoretical approach: crossing the traditional boundaries of therapy. Malabar, FL: Krieger, 1984
(10) Larimer M.E., Palmer R.S., Marlatt G.A. Relapse prevention. An overview of Marlatt’s cognitive-behavioral model. Alcohol Res Health. Review 1999; 23(2):151-60.
(11) Marlatt G., Gordon J. Relapse Prevention. Ed.Guilford Press, Washing.

Matteo Simone

Matteo Simone