Il Modello Integrato

Che cosa significa integrare

L’integrazione psicoterapeutica è un approccio al trattamento che mira al superamento di ogni particolare teoria o insieme di tecniche. Si intende una teoria di riferimento come un utile scoglio cui ancorarsi, ma non necessariamente come vincolo alla interpretazione del fenomeno psichico.

La formula dello scoglio merita di essere presa sul serio, perché dice esattamente dove passa il confine. Uno scoglio serve a non essere trascinati dalla corrente, dà un punto fermo, ma nessuno confonde lo scoglio con il mare. Una teoria, allo stesso modo, serve a orientarsi di fronte a un fenomeno psichico, non a decidere in anticipo che cosa quel fenomeno può essere. Quando smette di essere un appoggio e diventa una griglia che stabilisce ciò che si è autorizzati a vedere, ha cambiato funzione.

Un’apertura che non riguardava le psicoterapie stesse

Gli psicoterapeuti sono sempre stati interessati agli sviluppi delle scienze naturali e sociali, alla filosofia, alla teologia, all’arte e alla letteratura. Questo non è però avvenuto per le psicoterapie stesse: ci sono voluti molti anni perché si potessero superare quelle posizioni nette e ideologiche delle singole scuole.

L’osservazione ha una punta polemica e coglie un paradosso reale. La stessa disciplina che si lasciava fecondare volentieri dalla letteratura o dalla teologia guardava con sospetto la scuola di psicoterapia dall’altra parte della strada. La spiegazione è meno nobile di quanto si vorrebbe: la filosofia non compete per gli stessi pazienti, non rilascia diplomi concorrenti, non mette in discussione l’identità professionale di chi si è formato per anni dentro un modello. Il confine con la disciplina lontana è arricchimento, quello con la disciplina vicina è una frontiera da presidiare.

Questa tendenza all’isolamento è stata contrastata da un piccolo, ma crescente, gruppo di studiosi e clinici che hanno saputo oltrepassare le barriere di un atteggiamento settario. La meta è stato lo sviluppo di forme il più possibile efficaci di psicoterapia. L’integrazione psicoterapeutica comporta la sintesi dei concetti e metodi migliori e più eleganti in direzione di nuove teorie e nuovi sistemi di trattamento.

Da notare il criterio: non la fedeltà a una tradizione, ma l’efficacia. È uno spostamento del terreno di gioco. Se il metro è quanto una terapia aiuta le persone, la domanda su quale scuola abbia ragione perde gran parte del suo interesse.

Wachtel 1977: il punto di svolta

La storia dell’integrazione in psicoterapia ebbe un particolare punto di svolta rappresentato dalla pubblicazione del lavoro di Wachtel (1977), Psychoanalysis and Behavior Therapy. Questo libro continua a essere il lavoro più frequentemente citato in psicoterapia integrata, ed è servito come modello di integrazione sia a livello teoretico che tecnico. Wachtel ha offerto una teoria della personalità e della psicopatologia che integra pienamente aspetti critici della teoria psicodinamica e comportamentale in un modello unico e sinergico.

Il valore di quel lavoro sta in ciò che ha dimostrato più che in ciò che ha proposto. Psicoanalisi e comportamentismo erano, all’epoca, l’esempio classico di due modelli ritenuti incompatibili per principio: uno guarda al conflitto inconscio, l’altro al comportamento osservabile, e per decenni si sono ignorati o combattuti. Mostrare che potevano stare in un modello unico e sinergico significava provare che l’incompatibilità non era nelle cose, ma nelle appartenenze. È questa la ragione per cui il libro continua a essere citato decenni dopo.

Il congresso S.E.P.I. Italia e il dibattito aperto

Si è concluso, dopo tre giorni di intensi lavori ospitati dalla Scuola di Psicoterapia Comparata di Firenze, il secondo congresso della S.E.P.I. Italia, sezione italiana della Society for the Exploration of Psychotherapy Integration. Firenze, 24-26 marzo 2006: La pratica dell’integrazione in psicoterapia. L’integrazione psicoterapeutica nella pratica clinica, nella formazione e nella ricerca.

Ad oggi l’integrazione in psicoterapia è oggetto di fervido dibattito. Ogni intervento manifesta in maniera abbastanza evidente quanto la vecchia impostazione monolitica di scuola di pensiero pesi ancora in modo sostanziale sull’approccio di analisti e terapeuti che hanno avuto formazioni classiche.

L’indubbio merito di questi terapeuti è quello di aver aperto una strada, un confronto, di aver posto la questione di come sia possibile, e direi necessario, guardare al mondo della pratica psicoterapeutica come a una foto satellitare. Per questo forse dovremo aspettare che nuovi psicoterapeuti formati in maniera davvero integrata si affaccino alla comunità scientifica e apportino i loro contributi.

C’è qui un’ammissione onesta che vale la pena non lasciar passare. Chi ha aperto la strada all’integrazione si è formato dentro le scuole classiche, e quella formazione continua a pesare anche quando si dichiara superata: si può decidere di integrare, ma non si può disimparare lo sguardo con cui si è imparato a vedere. È il motivo per cui la vera prova del modello integrato non la daranno i suoi fondatori, ma la generazione che si sarà formata così fin dall’inizio.

La metafora della foto satellitare, del resto, dice bene che cosa si chiede: non un punto di vista in più accanto agli altri, ma una quota da cui i confini fra i territori si vedano per quello che sono, linee tracciate da qualcuno.

Due pratiche diverse?

Tullio Carrere Comes, organizzatore scientifico del congresso, con un consapevole sforzo di mantenere aperta la dialettica all’interno della comunità psicoterapeutica, pone una questione fondamentale sul modo di intendere una delle divisioni:

“Bisognerà forse ammettere che esistono due pratiche diverse, una di tipo medico, basata su diagnosi psicopatologiche e procedure terapeutiche empiricamente supportate, l’altra di tipo umanistico, in cui il significato dei disturbi e dei modi di curarli non è fissato da manuali diagnostici e terapeutici, ma emerge dal contesto e dal dialogo terapeutico?”

La domanda è scomoda perché sposta la frattura. Per decenni si è discusso di quale scuola avesse ragione; qui si suggerisce che la divisione vera non passi fra psicoanalisi e comportamentismo, ma fra due modi opposti di intendere da dove viene il significato di un disturbo: se sia fissato in anticipo da un manuale o se emerga nel dialogo. È una frattura più profonda, perché due pratiche che rispondono diversamente a questa domanda non condividono nemmeno il criterio con cui giudicare se una terapia ha funzionato.

Perché l’integrazione deve andare oltre le procedure

Il sasso è lanciato, le onde iniziano a propagarsi, si rincorrono, s’infrangono sulle sponde. L’integrazione sembra doversi ridurre a procedure o teorizzazioni condivise, ma si deve andare ben oltre. Quello integrato vuole essere un modello preciso ma non certo rigido: lungi dal ridursi a una mera accozzaglia, ha la vocazione di riuscire a dare un senso unitario all’attività di mente, cervello, pensiero, ideazione, neurofisiologia.

La distinzione fra modello preciso e modello rigido è il cuore della questione, ed è anche la risposta all’obiezione più frequente contro l’integrazione: che sia eclettismo travestito, un prendere un po’ di qua e un po’ di là secondo comodità. Un modello preciso ha criteri espliciti che dicono perché in questa situazione si fa questo, e deve renderne conto senza dedurli da un’appartenenza. La differenza fra integrazione e accozzaglia sta esattamente lì, nella presenza o nell’assenza di quei criteri.

Efficacia, non fedeltà a una teoria della mente

Questa visione si radica nella convinzione che, proprio perché si parla di modello psicoterapeutico, si debba perseguire la massima efficacia valutata con onestà intellettuale, e non la si debba legare a una teoria della mente che, per quanto complessa ed eclettica, sarà sempre e necessariamente falsificabile.

Si commette infatti un errore di confusione di piani di realtà continuando ad affermare il vecchio principio di causalità fra teorie della mente e psicoterapie: il funzionamento mentale può non essere legato alla teoria a cui si riferisce. Se è vero che teorizzare il funzionamento della mente può aiutarci a capire come funziona la patologia, non è certo detto che sia valido il contrario. La psicoterapia, occupandosi di psicopatologia, può preoccuparsi della validità del suo riferimento teorico secondo nuovi canoni di scientificità tutti da scoprire e teorizzare.

L’argomento, spogliato, è questo: legare l’efficacia di una terapia alla verità della teoria della mente che la ispira è un rischio inutile. Ogni teoria della mente è falsificabile, quindi prima o poi qualcosa di essa cadrà; se la pratica clinica è appesa alla teoria, cade con lei. Ma la freccia causale non è simmetrica, e nulla obbliga a legarle in quel modo. Una tecnica può funzionare per ragioni diverse da quelle per cui è stata inventata, e questo non toglie nulla al fatto che funzioni.

Tante teorie quanti sono i terapeuti

Si conclude riportando di nuovo le parole di T. Carrere Comes, che auspicano “la presenza di tante teorie quanti sono i terapeuti nella stanza”.

È una frase che sembra un paradosso e invece è il punto d’arrivo coerente di tutto il ragionamento. Se la teoria è uno scoglio e non un vincolo, allora ogni terapeuta ha diritto al proprio, e la stanza ne contiene tanti quanti sono i presenti. Non è relativismo: è il riconoscimento che ciò che deve essere condiviso è il criterio, l’onestà nel valutare l’efficacia, non l’appartenenza.

Domande frequenti

Che cos’è l’integrazione psicoterapeutica?

È un approccio al trattamento che mira al superamento di ogni particolare teoria o insieme di tecniche, e che comporta la sintesi dei concetti e dei metodi migliori in direzione di nuove teorie e nuovi sistemi di trattamento. La teoria di riferimento è intesa come uno scoglio a cui ancorarsi, non come un vincolo all’interpretazione del fenomeno psichico.

Perché il libro di Wachtel del 1977 è così importante?

Perché Psychoanalysis and Behavior Therapy resta il lavoro più citato in psicoterapia integrata e ha fatto da modello sia teoretico sia tecnico, offrendo una teoria della personalità e della psicopatologia che integra aspetti critici della teoria psicodinamica e comportamentale in un modello unico e sinergico. Ha dimostrato che l’incompatibilità fra i due approcci non era nelle cose.

L’integrazione è la stessa cosa dell’eclettismo?

No. Il modello integrato vuole essere preciso ma non rigido: non è una mera accozzaglia, ma un tentativo di dare senso unitario all’attività di mente, cervello, pensiero, ideazione e neurofisiologia. La differenza sta nella presenza di criteri espliciti che giustificano le scelte cliniche, invece di dedurle da un’appartenenza o dalla comodità.

Perché legare la psicoterapia a una teoria della mente sarebbe un errore?

Perché confonde due piani di realtà. Il funzionamento mentale può non essere legato alla teoria a cui si riferisce: teorizzare la mente aiuta a capire la patologia, ma non vale il contrario. Poiché ogni teoria della mente è falsificabile, appendervi la pratica clinica significa esporla a cadere insieme a essa. Il criterio da perseguire è la massima efficacia valutata con onestà intellettuale.