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Disturbi Sessuali Femminili

Breve Estratto

INTRODUZIONE
La manifestazione fondamentale del vaginismo, è la ricorrente o persistente contrazione involontaria dei muscoli perineali che circondano il terzo esterno della vagina quando si tenta la penetrazione vaginale con pene, dita, tamponi o speculum. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali e non deve essere attribuibile agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale. In alcune donne persino l’idea di un dito dell’introduzione in vagina può causare lo spasmo muscolare. La contrazione può variare da una forma lieve, che induce una certa tensione e disagio, fino a forme gravi che impediscono la penetrazione (DSM IV). Le reazioni sessuali come il desiderio, piacere, capacità di orgasmo possono essere mantenute se la penetrazione non viene tentata o prevista. L’impedimento fisico dovuto allo spasmo muscolare, di solito impedisce il coito. Il disturbo può quindi influire negativamente sullo sviluppo di relazioni sessuali e compromettere quelle in corso.  Questa disfunzione è spesso la causa di matrimoni non consumati (i cosiddetti “matrimoni bianchi”) o di sterilità.
 La diagnosi è spesso effettuata nelle visite ginecologiche di routine, quando l’esame induce come risposta una contrazione, facilmente rilevabile, dell’ostio vaginale. In alcuni casi, l’intensità della contrazione può essere così grave e prolungata da causare dolore. E’ possibile, comunque, che in alcune donne il vaginismo si manifesti solo durante l’attività sessuale ma non durante la visita ginecologica. In genere, questo disturbo si riscontra soprattutto in giovani donne piuttosto che in quelle mature, in donne con atteggiamenti negativi nei confronti del sesso e con storie di abuso o traumi sessuali.
 Per quanto riguarda i criteri diagnostici, bisogna specificare se il vaginismo è:
1. Permanente: se la disfunzione sessuale è presente fin dall’inizio dell’attività sessuale;
2. Acquisito: se la disfunzione si sviluppa dopo un periodo di funzionamento normale;
3. Generalizzato: se la disfunzione non è limitata a particolari attività, situazioni o partners;
4. Situazionale: se la disfunzione è limitata a particolari attività, partners o situazioni.
Rispetto all’etiologia, è importante specificare se il vaginismo è:
Dovuto a Fattori Psicologici: se si ritiene che i fattori psicologici abbiano un ruolo predominante nell’insorgenza, gravità, esacerbazione o mantenimento del sintomo e le condizioni mediche generali, o delle sostanze, non abbiano alcun ruolo nell’origine della disfunzione.
 Dovuto a Fattori Combinati: se si ritiene che i fattori psicologici abbiamo un ruolo nell’insorgenza, gravità, mantenimento, aggravamento del sintomo e si ritiene che anche una condizione medica generale o l’uso di sostanze contribuiscano, ma non siano comunque sufficienti a giustificare la disfunzione sessuale.
Per quanto riguarda il decorso, esso è in genere cronico se non viene curato attraverso un’idonea terapia. La disfunzione può manifestarsi per la prima volta durante i primi tentativi di penetrazione sessuale o in una visita ginecologica. Il vaginismo acquisito, che si manifesta dopo un normale funzionamento sessuale, può anche insorgere in risposta ad un trauma sessuale o ad una condizione medica generale (es. endometriosi, o infezione vaginale). Il sintomo, può comunque residuare dopo la risoluzione di un problema organico come, ad esempio, un intervento chirurgico o la guarigione della patologia locale. In questi casi, si rende necessario un progressivo decondizionamento dello spasmo vaginale involontario dei muscoli dell’ostio vaginale. Dovrà anche essere eliminata un’eventuale riluttanza fobica all’idea della penetrazione.
 
 
 
DEFINIZIONI
 
Le prime definizioni del vaginismo risalgono alla metà dell’Ottocento a cura del ginecologo americano John Marion Sims (1813-1883), a cui si rifà anche l’italiano Paolo Mantegazza (1831-1910) nel testo “Igiene dell’amore”.
Il sintomo si manifesta con una contrazione involontaria della muscolatura vulvo-perineale tale da impedire la penetrazione rendendo impossibile la consumazione del matrimonio.
Al termine vaginismo si preferisce quello di matrimonio non consumato o matrimonio bianco, spostando così l’attenzione dalla disfunzione femminile a quella della coppia, soprattutto in vista di un trattamento sessuologico.
E’ infatti il partner che rivela un atteggiamento problematico rispetto alla sessualità e inconsciamente sostiene il sintomo della compagna, malgrado spesso ci sia un’ottima intesa “ante portam” che permette comunque un soddisfacimento sessuale, la coppia può quindi avere una relazione migliore rispetto ad altre coppie in trattamento psico-sessuale.
Kinsey nel suo rapporto (1953), riportava che il 2% delle coppie studiate non aveva consumato il matrimonio, dati più recenti riferiscono che la percentuale di donne che soffrono di vaginismo e dispareunia e che si rivolgono alle cliniche per disfunzioni sessuali è compresa tra il 12 e il 17% rispetto a tutte le altre disfunzioni.
Sembra che poche donne sofferenti di vaginismo cerchino aiuto nei centri specializzati, forse perchè interpretano il dolore come un sintomo organico e lo riferiscono al medico generico o al ginecologo piuttosto che al terapeuta.
Secondo l’approccio cognitivista le donne vaginismiche hanno una rappresentazione dei propri genitali molto diversa dal loro aspetto somatico, infatti la vagina è spesso rappresentata come molto piccola, stretta e impenetrabile.
Il bisogno di controllare la realtà, compresa quella corporea, contraddistingue queste donne la cui personalità mostra tratti fobici e isterici.
E’ un problema grave per molte donne che possono avvertire non solo un dolore lancinante durante il tentativo di penetrazione, ma anche un dolore psicologico molto forte.
La patologia e’ in realta’ una fobia per la penetrazione vaginale e uno spasmo involontario dei muscoli pubococcigei e di quelli associati che circondano la parte inferiore della vagina, risulta pertanto alquanto difficile da classificare nella divisione trifasica della risposta sessuale: disturbo del desiderio, dell’eccitamento, dell’orgasmo.
Nel nuovo sistema diagnostico la definizione di vaginismo sostutuisce il criterio di personal distress a quello di interpersonal distress come elemento essenziale per la diagnosi, inoltre è stata operata un’ulteriore suddivisione: congenito o acquisito, generalizzato o situazionale, eziologico (organico, psicogeno, misto o sconosciuto).
Secondo la Basson (2001) non ci sono dati oggettivi che dimostrano l’esistenza dello “spasmo del terzo esterno della vagina” e non è chiaro quali muscoli siano interessati realmente nell spasmo. L’autrice con il termine vaginismo intende la presenza di una fisiologia anaormale, piuttosto che una vera diagnosi, per cui ne propone l’eliminazione come termine diagnostico o la sostituzione con “contrazione riflessa idiopatica dei muscoli perivaginali”.
Non tutti gli autori sono d’accordo sulla definizione fornita dal DSM IV, ad esempio Kaneko (2001), propone di includere il vaginismo nella categoria dei disturbi di penetrazione, ovvero tutti i disturbi di natura organica e psicologica che portano all’impossibilità della penetrazione. Tale suddivisione è motivata dalla difficoltà nel distinguere le cause organiche e psicologiche alla base della disfunzione, da cui la necessità di creare una categoria la cui definizione la distingua nettamente da altri disturbi come la dispareunia.
Va inoltre ricordato che nella donna affetta da vaginismo, la risposta sessuale può essere presente sia con l’eccitazione sia poi con orgasmo clitorideo.
Sul piano anatomico, l’apparato genitale femminile è normale, infatti la donna si sente reattiva e capace di raggiungere l’orgasmo mediante stimolozione del clitoride, la congestione e la lubrificazione vaginale si presentano normalmente, consentendo una soddisfacente sessualità di tipo non coitale.
 
 
 
ETIOPATOGENESI
 
Le patologie organiche a carico del vaginismo sostengono il sintomo in una percentuale molto bassa: non più del 10%, si tratta principalmente di imene rigido, delle conseguenze di un trauma vaginale o un’epsiotomia imperfetta, oppue ancora vaginiti ricorrenti.
Nel tentativo di enucleare le cause psicologiche di questo sintomo, troviamo alcune difficoltà dovute all’ impostazione da cui si sceglie di partire: il punto di vista psicodinamico, ad esempio, nella sua visione storica, accentua per definizione l’aspetto evolutivo dell’identità psicosessuale, nel cui percorso si troveranno le ragioni della scelta inconscia di un compromesso disfunzionale.
Piscicelli (1994), distingue tra vaginismo superficiale e vaginismo profondo, il primo è dovuto alla contrazione dei muscoli bulbo-cavernosi, è un classico sintomo da conversione, vale a dire con funzioni espressive-intenzionali anche se non volontarie. Il significato simbolico di questa forma di difesa dal coito deriva quasi sempre da lontane situazioni conflittuali con la gestione del piacere. Queste donne riferiscono spesso di aver sofferto da bambine di sindromi abbandoniche e di essere state testimoni di gravi litigi fra i genitori.
Nel vaginismo profondo, i muscoli che compongono l’elevatore dell’ano, pur apparendo striati, sono in origine lisci e quindi la loro poca influenzabilità suggestiva ed interpretativa è dovuta alla predominante innervazione autonoma. E’ allora ipotizzabile che il vaginismo profondo tragga le sue motivazioni in lontani conflitti psicosomatici, in impostazioni prevalentemente fobiche, risalenti alla fase dell’organizzazione anale.
Tra le cause psicologiche più frequentemente riportate a carico del vaginismo troviamo: tentativi di stupro, educazione religiosa molto rigida, cattiva informazione sulla fisiologia dell’atto sessuale, impotenza del partner.
Friedman (1962), nella sua analisi approfondita della donna vaginismica descrive tre tipi di donne:
La bella addormentata nel bosco: che sceglie ed è scelta dal partner con cui instaura una relazione di tipo fraterno, nella coppia spesso si tratta di giovani e dipendenti anche economicamente dalla famiglia con cui spesso convivono anche dopo il matrimonio, entrambi vergini e non sanno assolutamente http:\\/\\/psicolab.neta del sesso.
Brunilde: donna aggressiva, che sfida l’altro sesso e non vuole cedere, qui appare in primo piano la paura di perdere il controllo della situazione, di non voler lasciarsi possedere da un altro uomo, queste donne spesso hanno un atteggiamento mascolino, sono gratificate sul lavoro e disprezzano la femminilità
L’ape regina: considera l’uomo solo in funzione della riproduzione e si duole del sintomo poichè ostacola la realizzazione della maternità, ha inoltre un’idea negativa della sessualità.
I partner di queste donne spesso sono inoffensivi , per infantilismo, per inesistenza dell’investimento affettivo o per eccesso di aggressività, la scelta di queste donne è spesso rivolta verso un partner che eviti di mettere in crisi il sintomo.
 
Descrittori del sintomo:  Il vaginismo si può presentare nelle donne di tutte le età, si può associare ad inibizione sessuale o orgasmica, può essere associato a dolore nella zona pelvica per un rapporto sessuale e può essere compresente l’anerosia.
Nelle donne affette da vaginismo l’eccitazione sessuale può manifestarsi, come la lubrificazione e la ocngestione, in modo normale.
La sessualità non coitale può risultare suscettibile con fobia al coito e alla penetrazione (tali fobie sono reazioni secondarie al vaginismo primario, in certi casi la fobia della penetrazione precede il vaginismo). Il disturbo è differente da una persona all’altra.
 
 
 
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA VAGINISMO E DISPAREUNIA
 
Un eventuale presenza della causa organica del distrubo sessuale femminile deve essere sempre attentamente valutata dal terapeuta tramite un invio al ginecologo. Infatti, quasi la metà delle consultazioni ginecologiche riguardano problematiche relative al dolore, l’esplorazione vaginale consente nella maggior parte dei casi di porre una diagnosi.
A tal proposito anche se il vaginismo e la dispareunia sono definiti in modo chiaro nel DSM IV, nella pratica clinica la distinzione tra questi due disturbi non è semplice: il criterio per distinguere il vaginismo dovrebbe essere la presenza di spasmi vaginali che impediscono la penetrazione, ma sintomi analoghi insieme alla scarsa lubrificazione ed eccitazione, sono anche caratteristici della dispareunia femminile.
 
 
 
VAGINISMO PRIMARIO E SECONDARIO
 
Il vaginismo primario viene diagnostico quando una donna non e’ mai stata penetrata, mentre quello secondario si registra quando una donna e’ stata penetrata, ma non ha avuto alcun problema in passato.
La severita’ dei sintomi puo’ portare all’inibizione sessuale generale con rifiuto di qualsiasi contatto sessuale e, nei casi piu’ gravi, anche del contatto affettuoso.
Lo spasmo puo’ insorgere non solo se si tenta la penetrazione, ma anche prima della penetrazione stessa o durante i preliminari; d’altro canto, esistono donne che sono sessualmente vivaci e le loro esperienze sessuali sono di buona qualita’, con preliminari fantasiosi che portano all’orgasmo senza alcuna penetrazione.
Il tentativo di penetrazione comporta dolore, paura, umiliazione e frustrazione, spesso anche sensazioni di inadeguatezza e abbandono.
Il disagio dovuto a ripetuti tentativi di penetrazione o l’esame con speculum possono scatenare l’irrigdimento dei muscoli della pelvi, delle cosce, dell’addome e delle gambe.
Come accade per il rapporto sessuale, le donne hanno gia’sperimentato l’insuccesso di visite ginecologiche, la difficolta’ nell’utilizzo di assorbenti interni e l’impossibilita’ di procedere al prelievo di tamponi cervicali per l’esecuzione di esami istologici; per loro, tutto questo e’ pressocche’ impossibile.
 
 
 
IL “VAGINISMO” MASCHILE
 
Se nella donna l’impossibilità è legata all’immaginare la vagina piccola ed impenetrabile, nell’uomo l’impossibilità sembra essere legata all’immagine dell’insostenibile dolore derivante dalla scopertura del glande per la retrazione del prepuzio.
Sono stati studiati dei casi in cui pazienti manifestavano un’impossibilità alla penetrazione derivante da una paura di scoprire il glande, con immagini fantastiche di lacerazione o rottura del frenulo o del glande stesso con conseguente aspettativa di dolore.
Questi pazienti sostenevano di non aver mai scoperto il glande neanche con la masturbazione o per le normali pratiche igieniche, in realtà un solo caso di quelli studiati riferiva di poter scoprire il glande con il pene in stato di assoluta flaccidità. La masturbazione era praticata da tutti anche in coppia, come atto sostitutivo al coito.
All’anamnesi nessuno dei pazienti riferiva problematiche uro-andrologiche pregresse, il glande era vissuto come debole e fragile contro l’immagine della vagina vista come un posto duro e rugoso, simile alla carta vetrata, la penetrazione era quindi vissuta come un evento temuto e doloroso.
Le partner apparivano sessualmente più esperte ed esigenti, comprensive e poco determinate.
Tutto ciò ha suggerito un’invarianza della coppia vaginismica al di là del ruolo ricoperto dai due attori, invertendo l’ordine dei fattori, il prodotto non cambia.
Il processo terapeutico ha seguito globalmente il protocollo della terapia del vaginismo con i necessari cambiamenti dovuti alla differenze anatomiche.
Tutto ciò suggerisce la possibilità di un modello interpretativo della funizione sessuale basato più sulla uguaglianza che sulla differenza dei sessi consentendo quindi di limitare le interferenze socioculturali nella valutazione e nel trattamento delle disfunzioni sessuali.
 
 
 
CAUSE
 
La causa immediata del vaginismo, sia esso primario o secondario, e’ lo spasmo muscolare involontario.
Non e’ chiara la ragione per la quale alcune donne sviluppano tale patologie e altre no, la risposta iniaziale puo’ essere secondaria a qualsiasi tipo di dolore vaginale, comprese tutte le cause di dispareunia.
La violenza fisica o sessuale puo’ scatenare la fobia della penetrazione vaginale, cosi’ come puo’ farlo anche un intervento medico, eseguito durante l’infanzia e che ha spaventato la donna, oppure il primo rapporto sessuale doloroso, i problemi con il partner, o il timore della gravidanza.
Master e Johnson hanno affermato che i fattori importanti possono comprendere: ortodossia religiosa, scarsa educazione sessuale, inibizione sessuale, violenza sessuale e rabbia nelle relazioni.
Altri fattori sono paura dell’intimita’, della gravidanza, aggressione e convinzione di avere la vagina troppo piccola.
Sembra che possa essere implicato anche un conflitto psicologico in cui la donna esperima, seppur indirettamente, la rabbia nei confronti del partner chiudendo la vagina.
Si ritiene per concludere, che la causa dell’insorgenza del vaginismo dipenda da una associazione, reale o immaginaria, tra penetrazione, paura e dolore.
 
Cause organiche: sono poche le cause organiche che provocano vaginismo, se si esclude un trauma vaginale o infiammazioni vaginali ricorrenti. 
 
Cause non organiche: un’educazione rigidamente religiosa, impotenza del partner, stupro, ignoranza e cattiva informazione con conseguente paura del dolore e riluttanza fisica, paura della punizione a causa di un senso di colpa originato da un conflitto sessuale inconscio, violenze sessuali subite da bambina, esperienze sessuali paurose e brutali, paura degli uomini, ignoranza riguardo al parto con conseguente paura, paura inconscia di danni fisici provocabili dal pene, paura del partner, ostilità nei confronti del partner, qualsiasi contingenza negativa associata all’atto della penetrazione o alla sua rappresentazione anche sul piano simbolico, rapporto sbagliato con la madre.
 
 
 
TERAPIA E TRATTAMENTO
 
Il vaginismo è una sindrome clinicamente individuata che abbisogna di una adeguata terapia.
Le terapie cognitivo comportamentali per il vaginismo consistono in un programma di rilassamento con esercizi specifici per rilassare i muscoli che circondano la vagina e la sua desensibilizzazione sistematica.
La donna impara a controllare lo spasmo muscolare della vagina quando introduce lentamente dei dilatatori di dimensioni sempre maggiori.
Questi strumenti pososno essere: dita, tamponi o specula appositamente progettati, con cui la donna ha il pieno controllo di se’ e cio’ le da’ molta fiducia.
Il programma continua fino al punto in cui la donna sara’ in grado di condividere la fase dell’inserimento con il partner; questo stadio e’ quindi seguito dall’introduzione del pene nella vagina mentre la donna ha ancora il pieno controllo della situazione.
Anche l’elemento fobico del problema deve essere affrontato e spesso, e’ la parte piu’ difficile della terapia.
Sebbene le donne possano rifiutare la prospettiva di un programma terapeutico, la percentuale di successo sfiora il 100% se la donna decide di continuare il programma.
Lo scopo del trattamento mira a raggiungere una situazione in cui la donna percepisce di essere in grado di possedere la vagina e puo’ trasmettere, se vuole, questa sensazione anche nella sua vita sessuale.
Generalmente il trattamento è piuttosto semplice e veloce e la prognosi è, ad eccezione di alcuni casi, favorevole.
La terapia sessuale viene affrontata in due fasi: dapprima si procede con una visita ginecologica effettuata davanti al partner in modo da evindeziare la presenza della contrazione e poi si procede con l’utilizzo da parte del partner dei dilatori di Hager.
 
 

CONCLUSIONI
 
Nonostante i diversi fattori psichici ed i vari vissuti che possono condurre allo sviluppo del vaginismo, vi sono alcune caratteristiche comuni riscontrate nelle donne affette da tale disfunzione, quali un’alterata rappresentazione mentale della vagina, l’associazione ricorrente con tratti fobici e la frequente scelta di partner con problemi di eiaculazione precoce e di disfunzione erettile primaria.
Inoltre nel presentare le diverse tecniche terapeutiche per la risoluzione del vaginismo, è stato riscontrato come il trattamento proposto per questo tipo di disfunzione sessuale presenta molte affinità nei diversi approcci terapeutici, ereditate dai primi trattamenti proposti da Master e Johnson nel 1970 e sviluppati dalla Kaplan nel 1974.
Inoltre per questa disfunzione femminile negli ultimi anni si raccomanda sempre di più una visione integrata sia nel momento diangostico che in quello terapeutico. Infatti l’integrazione tra le diverse figure professionali, il medico e lo psicosessuologo, permette un approccio più rispettoso della persona, nella sua totalità.

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