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Utilizzo del Metodo “VAOR” in un Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata

Breve Estratto

Abstract quando si è iniziato a dover organizzare il programma di Assistenza Domiciliare Integrata Distrettuale, ci si è posti subito l’obiettivo di usare un metodo di valutazione multidimensionale che fosse assolutamente scientifico, dettagliato e completo in modo da poter abbracciare tutte le problematiche dell’utente esaminato, senza lasciare http:\\/\\/psicolab.neta all’approssimazione. Questo, sia per poter essere certi di stilare un Piano di Assistenza Individualizzata (PAI) il più adeguato possibile, sia per “integrare” le osservazioni delle varie figure professionali costituenti il nucleo di valutazione. L’integrazione sociale e sanitaria si realizza non solo attraverso la programmazione e la gestione congiunta dei servizi da parte delle istituzioni interessate, ma anche attraverso l’integrazione tra differenti figure professionali. Infatti, nell’ambito delle cure domiciliari l’integrazione tra professionalità è strumento essenziale per migliorare la qualità e l’efficacia degli interventi e necessita di nuove configurazioni organizzative, di nuovi meccanismi di coordinamento e della definizione dei percorsi assistenziali. Il completamento e il potenziamento della rete di offerta dei servizi dei Distretti che si realizza anche con lo sviluppo delle cure domiciliari integrate persegue inoltre l’obiettivo generale di realizzare maggiori livelli di appropriatezza: le cure erogate a domicilio rappresentano una valida alternativa al ricovero ospedaliero, l’opportunità per una dimissione protetta e, in alcune occasioni e forme, l’alternativa o il complemento all’assistenza in strutture residenziali e semiresidenziali. Sono quindi obiettivi specifici del servizio di cure domiciliari integrate i seguenti: a) Mantenere le persone non autosufficienti nel proprio ambiente di vita. La componente essenziale per il raggiungimento di tale obiettivo è la famiglia. Sono inoltre da considerare importanti, in una corretta logica di integrazione con i servizi sociali, tutte quelle componenti (figure di servizio, badanti, volontariato, ecc.) che possono costituire un supporto alla famiglia stessa e sostenerla nei processi di cura. b) Organizzare al domicilio della persona piani personalizzati di assistenza socio–sanitaria. Le Cure Domiciliari Integrate collocate nel sistema della rete assistenziale territoriale per le persone affette da malattie cronico-degenerative, in condizioni di non autosufficienza, sono finalizzate ad evitare l’ospedalizzazione impropria, proteggere le dimissioni, evitare l’inserimento in strutture residenziali tutte le volte che le condizioni sanitarie e socio-ambientali lo permettono. c) Favorire i percorsi di rete nell’assistenza territoriale sociosanitaria La disponibilità di cure domiciliari integrate, quale nodo specializzato della rete dei servizi sociosanitari territoriali, permette di organizzare per le persone non autosufficienti percorsi assistenziali appropriati nella stessa rete. In questa le Cure Domiciliari Integrate forniscono un servizio specializzato e flessibile teso anche alla razionalizzazione dei costi socio-economici per le famiglie e per la comunità, permettono, inoltre, di riequilibrare gli interventi del SSR, valorizzando il ruolo dei medici delle cure primarie e riducendo la domanda di assistenza ospedaliera, che deve essere riservata alle patologie di grave acuzie ad elevata complessità diagnostica. In tal senso, quando si è iniziato a dover organizzare il programma di Assistenza Domiciliare Integrata nel Distretto di Castrovillari – ASP di Cosenza -, ci si è posti subito l’obiettivo di usare un metodo di valutazione multidimensionale che fosse assolutamente scientifico, dettagliato e completo in modo da poter abbracciare tutte le problematiche dell’utente esaminato, senza lasciare http:\\/\\/psicolab.neta all’approssimazione. Questo, sia per poter essere certi di stilare un Piano di Assistenza Individualizzata (PAI) il più adeguato possibile, sia per “integrare” le osservazioni delle varie figure professionali costituenti il nucleo di valutazione, rendendo “oggettivo” lo stato di fatto dell’esaminato oltre le relazioni e i giudizi personali, peraltro necessari. Da questa esigenza, è scaturita la scelta di usare il sistema VAOR-ADI, frutto di una collaborazione internazionale che ha visto coinvolti esperti stranieri e italiani e che ha permesso una valutazione globale dell’anziano o comunque del paziente assistito al proprio domicilio, insieme all’individuazione dei problemi che ne hanno determinato la perdita parziale o totale della autosufficienza. A domicilio del soggetto per il quale viene richiesto l’A.D.I. viene compilata la Scheda di valutazione VAOR-ADI che prevede la scheda di raccolta dati ( Minimum Data Set ) componente di screening – valutazione di diverse aree chiave relative allo stato funzionale, allo stato di salute, al supporto sociale e all’uso dei servizi e , 30 Protocolli di Valutazione del Cliente la cui disamina attenta permette di stilare, successivamente, nel Distretto Sanitario, insieme al medico di medicina generale, il Piano di Assistenza Individualizzato (P.A.I.). L’oggettività del sistema VAOR, infine, ci aiuta a verificare l’andamento dell’assistenza con i controlli periodici da parte dei medici del Distretto, del geriatra e,ultimamente, anche della fisioterapista distrettuale. Pur con le notevoli difficoltà che si incontrano a gestire un sistema così complesso con risorse e fondi limitati e con il dover mettere “insieme” l’operato di tante figure professionali impegnate, comunque, in altri servizi, dalla esperienza acquisita risulta che, la partenza giusta con un sistema di valutazione adeguato aiuta a organicizzare il lavoro e a perseguire l’obiettivo di ottimizzare la capacità funzionale individuale e la qualità di vita, affrontare i problemi di salute,fare in modo che il paziente resti a casa il più a lungo possibile. La valutazione consiste nell’intervistare direttamente il “cliente” o il famigliare deputato all’assistenza e nell’osservarlo nell’ambiente domestico. La scheda si compone di varie sezioni (vedi allegati) e tutte vengono compilate.  Le prime riguardano i dati personali i quali forniscono informazioni di carattere prettamente demografico. Procedendo si passa alla identificazione delle circostanze che hanno portato alla richiesta di intervento, segnalando così le finalità del trattamento. Si valuta la necessità di assistenza mediante specifiche cure infermieristiche professionali e mediante programmi di riabilitazione personalizzati e si prende in considerazione la possibilità di fornire sollievo al care – giver nella cura del cliente. In qualche caso l’assistenza è intesa come miglioramento della qualità di vita del paziente allo stadio terminale, mediante la prevenzione ed il controllo dei sintomi.  Le successive sezioni hanno come scopo la conoscenza delle capacità cognitive, visive e uditive del soggetto esaminato. Si pone particolare attenzione all’aspetto comunicativo, cercando di stabilire le capacità del cliente di prendere ogni giorno decisioni riguardo ai problemi o alle attività del vivere quotidiano. L’obiettivo reale è infatti quello di stabilire se il cliente prende attivamente delle decisioni e non verificare se ne sia solo in grado. Lo strumento (Scheda VAOR – ADI) La valutazione multidimensionale è svolta a identificare i bisogni e le varie problematiche nel singolo paziente, a identificare gli obiettivi assistenziali (“problemi solving“), a programmare gli interventi assistenziali (prevenzione, cura, riabilitazione ) e a verificare gli obiettivi raggiunti (follow up). Uno strumento di valutazione multidimensionale globale è il VAOR – ADI(Valutazione ospite di residenza), adottato dal Servizio ADI Distrettuale fin dall’inizio del 1999, individuato come centro sperimentale – Il progetto Rete Argento, sponsorizzato dalla Società Italiana di Gerontolog
ia e Geriatria e dalla Pfizer Italiana S.p.A.[1], raccoglie in sé le esperienze di più di 20 ASL italiane e si basa sull’utilizzo dello strumento di valutazione multidimensionale VAOR-ADI (Valutazione Anziano Ospite di Residenza – Assistenza Domiciliare Integrata) – prevede una scheda di raccolta dati, denominata Minimun Data Set (è il minimo di dati che consentono una valutazione) per l’Assistenza domiciliare integrata ( MDS – ADI ) e 30 protocolli di valutazione del cliente PVC (Protocolli valutazione clienti ). La scheda M.D.S – ADI comprende le seguenti sezioni: q stato cognitivo, comunicazione / sfera uditiva, sfera visiva, umore e comportamento, funzione sociale, servizi di supporto informale, funzione fisica, continenza, diagnosi di malattia, condizioni di salute e misure preventive, stato nutrizionale/idratazione, condizione della cute, valutazione dell’ambiente,farmaci, ecc. I PVC sono relativi alla abilità funzionale, ADL ( actives of daily living cioè attività del vivere quotidiano come vestirsi, mangiare ecc.) potenziale riabilitativo, IADL (instrumental activities of daily living cioè attività strumentali del vivere quotidiano come uso del danaro, preparazione dei pasti ecc. ), promozione dello stato di salute, rischio di istituzionalizzazione; PVC relativi alla sfera cognitiva ( problemi di comunicazione, sfera visiva); PVC relativi alla salute mentale(abuso di alcool, stato cognitivo, comportamento, ansia e depressione, funzione sociale); PVC relativi a problemi di salute/sindromi cliniche (problemi cardio-respiratori, cadute, nutrizione, situazione orodentale, dolore, ulcere da decubito, condizione della cute e dei piedi); PVC relativi alla Continenza (disturbi intestinali, incontinenza urinaria e catetere endo vescicale), ecc. E’ importante la valutazione della sfera comportamentale con l’analisi degli indicatori di depressione, ansia, umore triste; andremo perciò a documentare la presenza di tali indicatori per definire le condizioni di disagio psichico che possono essere riferite direttamente dal cliente o trasmesse attraverso segnali di tipo non verbale.  La sezione H ci permette di codificare la funzione fisica, valutando l’autonomia nelle IADL e l’autonomia nelle ADL. La prima riguarda la funzione del cliente nelle attività consuete in casa o al di fuori es. preparazione dei pasti, lavori domestici, fare la spesa et., la seconda riguarda la funzione del cliente nelle abituali attività personali della vita quotidiana, per esempio il vestirsi, mangiare, cura nell’igiene personale ,mobilità a letto , etc. Si procede chiedendo, dove possibile direttamente al cliente, il livello di autosufficienza nelle comuni attività svolte in casa e valutando ciò che il cliente riesce realmente a svolgere da solo. Il compito del valutatore, quindi, è quello di tracciare un quadro generale dell’autosufficienza del soggetto. La sezione I ci permette di valutare il tipo di continenza urinaria e fecale e l’utilizzo di eventuali dispositivi. Vengono poi segnalate la o le malattie che il medico ha notificato con lo scopo di documentare la presenza di malattie associate alla condizione attuale di autosufficienza, allo stato cognitivo, al comportamento, all’umore.  Si passa così alla sezione K. Questa sezione aiuta gli operatori dell’assistenza domiciliare a identificare i clienti che presentano bisogni non soddisfatti riguardo a consigli sulla salute e all’assistenza di tipo preventivo: ( es. misurazione della P.A., vaccino antinfluenzale, esami, etc. ). Si analizzerà la condizione di salute intesa come salute fisica e mentale e soprattutto la presenza di dolore andando a focalizzare l’attenzione sulla frequenza, sulla intensità, sulle caratteristiche dello stesso, accertandosi alla fine, se viene facilmente controllato e gestito dai farmaci.  La parte inerente lo stile di vita ha lo scopo di stabilire la frequenza e le conseguenze del bere e del fumare del cliente qualora sia stato o sia tuttora una sua abitudine. E’ preferibile procedere chiedendo direttamente al cliente.  La valutazione – sezione L – dello stato nutrizionale/idratazione è importante in quanto un inspiegabile calo ponderale può indicare l’incapacità di superare le difficoltà legate alla malattia, il segno di un problema clinico potenzialmente serio o un minor introito alimentare dovuto a fattori fisici, cognitivi e sociali.  Nella sezione M documenteremo qualsiasi problema orale presente, così come nella sezione N la presenza di problemi cutanei, in primis ulcere da decubito o da stasi. In questo caso daremo la definizione dello stadio.  La sezione O sulla valutazione dell’ambiente ha lo scopo di stabilire se l’ambiente domestico in cui vive il cliente è pericoloso o inabitabile.Possiamo noi stessi, attraverso l’ispezione, segnalare problemi ambientali legati alla illuminazione, tipo di pavimenti, presenza di tappeti (possono essere considerati ostacoli al cammino specie se il cliente si muove con un deambulatore), si osserva il bagno se è stato adattato con particolare ausili alla nuova realtà ( maniglioni, tappeti antiscivolo vasca et. ).  E’ altresì importante la sezione P dove si vogliono evidenziare trattamenti speciali, terapie e programmi ricevuti o previsti negli ultimi 7 giorni; (ossigenoterapia, respirazione e ventilazione assistita, chemioterapia, dialisi et.). Si andrà poi a valutare la capacità del cliente di gestire i dispositivi quali catetere, accesso venoso, ossigeno, stomia, qualora vengano usati.  Come ultima sezione si elencheranno i farmaci (prescritti e non ) che il cliente ha assunto negli ultimi 7 giorni, ricordandoci di segnalare l’utilizzo di eventuali psicofarmaci e ovviamente ci informeremo se l’aderenza all’assunzione dei farmaci è completa. Quindi il compito del Case-Manager[2] nel compilare la Scheda VAOR – ADI è quello di raccogliere più dati possibili per poter poi stilare un PAI adeguato e per raccordarsi, nel tempo con le valutazioni successive. Tale strumento consente anche il monitoraggio della qualità dei servizi distrettuali. Attivando, attraverso l’ascolto, un processo di analisi dei bisogni espressi da cittadino/utente o potenziale utente ed una verifica conoscitiva e qualitativa dei servizi assistenziali erogati dal Servizio A.D.I. nell’ambito territoriale dei Distretti Sanitari in termini di : – Accoglienza – Tempestività – Semplicità delle procedure – Regolarità – Personalizzazione ed Umanizzazione – Formulazione di piani assistenziali individualizzati al bisogno della persona assistita e del contesto familiare. –  Rispetto dei tempi assistenziali idonei al corretto svolgimento delle attività richieste. –  Attuazione di interventi educativi per il proseguimento della maggiore autonomia possibile integrazione, se necessario, dell’attività sanitaria con l’attività fornita dai servizi sociali. – Completezza e chiarezza dell’informazione sanitaria – ogni assistito riceve le informazioni utili e necessarie sul servizio erogato e sulle procedure amministrative connesse richieste dallo stato della persona (invalidità assegno di accompagnamento, trasporti, ausili, presidi, prenotazioni di esami/visite, visite domiciliari, ecc.), presenza al domicilio del diario infermieristico e medico e dello scadenziario delle attività assistenziali previste.  – Monitoraggio del sistema delle cure domiciliari al fine di verificare l’efficienza organizzativa ed introdurre eventuali elementi di miglioramento tenendo anche conto del punto di vista dei familiari degli assistiti. –  Pervenire alla definizione di una metodologia per la rilevazione della percezione della qualità del servizio in A.D.I. – Far emergere eventuali are
e critiche, punti di debolezza, “dar voce” non solo al malato che usufruisce direttamente dell’assistenza ma anche dei suoi familiari, prestando ascolto a come loro vivono l’esperienza dell’assistenza territoriale erogata per pervenire ad una misurazione della qualità percepita. –  Individuazione di aree organizzative e gestionali critiche al fine di analizzare con elementi concreti procedure e processi per la determinazione di indicatori di performance dell’azienda aventi come scopo l’aumento della qualità del servizio offerto. Partendo da questa esperienza “sul campo” che tiene conto di una realtà ADI, in ogni modo consolidata ed organicamente inserita nel territorio distrettuale in questione , al fine di trovare le modalità organizzative più immediate per dare ulteriori risposte alle emergenti questioni della sanità, è indispensabile l’implementazione e l’incremento di risorse e mezzi che favorisca l’offerta assistenziale domiciliare per la continuità delle cure e l’integrazione sociosanitaria indispensabile per la concretizzazione di un forte modello biopsicosociale.


 

[1] Nel 1995 è stato attivato uno specifico progetto per l’anziano fragile,per promuovere e supportare l’introduzione di strumenti di VMD (Valutazione Multi Dimensionale) nella realtà italiana e costruire una rete di acquisizione dei dati in grado di permettere un’analisi comparativa dell’assistenza. Obiettivo del progetto è creare un osservatorio epidemiologico sulla condizione della popolazione anziana in Italia tramite un network informativo ed informatizzato su scala nazionale implementare un programma a valenza scientifica e sociale per supportare il processo assistenziale in geriatria integrare enti ed istituzioni coinvolti nella gestione dell’anziano fornire strumenti informatici per la valutazione e il monitoraggio dei pazienti. Pfizer ha acquisito i diritti di utilizzo esclusivo dello strumento di valutazione multidimensionale RAI (Resident Assessment Instrument) per l’ADI e per le RSA, conosciuti rispettivamente come VAOR (Valutazione dell’Anziano Ospite di Residenza) – ADI e VAOR-RSA. La peculiarità di questo strumento, utilizzato anche in USA, Canada, Giappone, Australia e vari Paesi europei, è la possibilità di disporre di un mezzo sia per la valutazione dei bisogni che per la strategia assistenziale e la determinazione del consumo di risorse.

[2] Il “Responsabile del caso” è un operatore che si assume la responsabilità del controllo dell’attuazione degli interventi previsti nel programma assistenziale personalizzato (è il garante del piano assistenziale individualizzato). E’ colui che ha in mano il controllo della fase operativa dell’ADI, verificando chi ha fatto che cosa, con quale frequenza, in che modo, in che tempi, ecc.. Rappresenta anche il primo riferimento “organizzativo” per l’assistito, la sua famiglia operatori dell’équipe assistenziale. Il responsabile del caso tutela indirettamente l’assistito poiché tutelando il piano assistenziale e individualizzato si fa garante della modalità di lavoro per obbiettivi e quindi del raggiungimento degli obiettivi assistenziali stessi. E’ una figura di raccordo all’interno dell’équipe assistenziale, garantendone l’integrazione, tenendo le fila della comunicazione tra i suoi membri e assicurando che gli interventi assistenziali sul singolo caso siano effettuati in maniera coordinata senza sovrapposizioni, intralci reciproci e/o vuoti di assistenza. Può essere una figura sanitaria o sociale ( infermiere o assistente sociale). Non tutti gli assistiti in ADI necessitano di un responsabile del caso ma solo quelli caratterizzati da una maggiore complessità assistenziale e conseguentemente da un piano assistenziale personalizzato articolato e complesso. Allo scopo di fornire ogni utile elemento di valutazione per il singolo caso ,partecipa anche alle sedute dell’unità valutativa per la verifica e l’eventuale revisione del programma assistenziale personalizzato. Cura inoltre il rapporto con la famiglia dell’utente con il referente familiare fornendo la più ampia informazione sul programma assistenziale che deve essere dalla famiglia pienamente condiviso, al fine di attivare la massima collaborazione e di raccogliere tutte le indicazioni utili e/ le richieste di aiuto e di supporto.

 

 

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