Fattori di Rischio e Fattori di Protezione nell´Attaccamento

Aspetti teorici ed empirici
Le ricerche svolte su fattori di rischio e fattori protettivi (Rutter, 1987) e le teorizzazioni sulle linee evolutive (Bowlby, 1988) hanno interpretato la psicopatologia avvalendosi di un modello multifattoriale, suggerendo la necessità di considerare la complessità dello sviluppo a partire dalle determinanti individuali, relazionali e sociali che ne determinano il corso.
I fattori di rischio possono intervenire a livello delle caratteristiche infantili e delle relazioni significative così come al livello delle variabili del microsistema, in particolare per quanto riguarda le competenze genitoriali e le caratteristiche della costellazione familiare, fino a variabili ecologiche più ampie, come i fattori sociali, economici e culturali che appartengono al macrosistema.
I fattori di rischio rappresentano caratteristiche che aumentano lo stato di rischio di un individuo o di un gruppo, nella maggior parte dei casi sono complessi, interagiscono fra di loro e non è possibile individuare una relazione causale diretta fra specifici fattori di rischio e specifici esiti.
Vi sono evidenze che i rischi tendano a sommarsi, con un aumento di fattori di rischio associati ad un’aumentata vulnerabilità (Sameroff, 1993).
Al contrario, i fattori protettivi possono ridurre direttamente gli effetti del rischio, favorire le competenze e rafforzare l’individuo nei confronti delle avversità, consolidando le sue capacità di coping e resilience.
Per la salute mentale in età evolutiva, il rapporto fra fattori di rischio e protettivi, e il reciproco effetto dell’uno sull’altro, è di centrale importanza.
Negli anni Ottanta e Novanta, la ricerca ha messo in luce l’importanza della responsività dei genitori ai segnali del bambino e come, ad esempio, le esperienze e l’organizzazione dell’attaccamento dei genitori interagiscono con le capacità, in via di sviluppo, del bambino.
Gli studi nel campo dell’attaccamento hanno messo in luce strategie diverse per regolare la sicurezza personale, in ogni caso legate alle differenti esperienze relazionali soprattutto nei momenti critici nei quali il bambino ha bisogno di protezione (Ainsworth, 1978).
Oltre ai modelli organizzati (sicuro, insicuro-evitante e insicuro-ambivalente), è stato riconosciuto un attaccamento disorganizzato/disorientato più facilmente riscontrabile nelle madri depresse, abusanti o alcoliste (Lyons-Ruth, 1990).
In relazione al maltrattamento e all’abuso all’infanzia, fino agli inizi degli anni Ottanta lo studio dei fattori eziologici ha indicato la centralità dei fattori di natura socioculturale ed economica (studi sul cosiddetto fattore SES-status socioeconomico), in particolare per l’abuso sessuale e fisico.
La crescente preoccupazione circa il fenomeno dell’abuso all’infanzia nell’opinione pubblica statunitense ha determinato in quegli anni lo stanziamento di fondi consistenti destinati alla valutazione della reale incidenza del fenomeno.
Le ricerche epidemiologiche cominciano a mostrare in quegli anni, e sempre più confermeranno negli anni successivi (National Center on Child Abuse and Neglect, 1995), come in realtà l’abuso, soprattutto quello sessuale intrafamiliare, sia un fenomeno che attraversa tutte le classi sociali.
Conseguentemente, i ricercatori hanno spostato il focus della ricerca sui fattori eziologici nella direzione di possibili fattori di natura familiare (caratteristiche del nucleo, presenza di conflittualità, caratteristiche del funzionamento della coppia, presenza di esperienze di abuso nel genitore abusante, ecc.).
Il paradigma rischio-protezione
Quello che viene definito il paradigma rischio-protezione è una prospettiva di studio che tiene conto della complessità e della dinamicità dell’interazione tra fattori di rischio ed elementi protettivi.
Il tema del rischio psicosociale implica la distinzione tra categorie e concetti strettamente legati al sistema normativo e valoriale di una specifica società: concetti quali “normale” e “patologico”, “tipico” e “atipico”, “norma” e “trasgressione” non sono assoluti, ma sono soggetti alle variazioni connesse alla trasformazione di determinate condizioni storiche, culturali e socioeconomiche. Inoltre, ciò che viene considerato a rischio per un certo target di persone potrebbe non esserlo per altre. Sono state identificate tre differenti prospettive nello studio dei fattori di rischio psicosociale attualmente presenti nel campo delle scienze sociali: la prospettiva della causalità diretta (Ajuriaguerra e Marcelli, 1982), la prospettiva della causalità multifattoriale (Anthony, Chiland e Koupernik, 1980) e quella definita per meccanismi e processi (Rutter, 1988).
La prima, la prospettiva della causalità diretta è dominata dal modello medico tradizionale che applica un’eziopatogenesi a causalità diretta e presuppone l’identificazione di una determinata noxa patogena responsabile di uno specifico quadro sintomatologico.
Questa prospettiva di studi è definita main effect approach in quanto prefigura e ricerca la relazione lineare fra causa ed effetto, essa costituisce tuttora l’orientamento dominante nella ricerca biomedica.
La seconda prospettiva è definibile come un approccio cumulativo e multifattoriale. Molti studi hanno concentrato l’attenzione su ambienti multiproblematici individuando e analizzando i singoli fattori quali indici cumulativi di rischio, in contrasto con la ricerca della singola variabile.
In questa linea si segue l’assunto per cui qualsiasi agente causale preso isolatamente può essere responsabile solo di una piccola parte di variabilità in gioco e si considerano veramente pochi gli eventi di vita o le condizioni rischiose che di per sé sono in grado di produrre sistematicamente un risultato psicopatologico.
Si associano in quest’ottica una logica sommatoria e una causalità quantitativa legata al raggiungimento di una soglia limite.
All’interno di tale orientamento e con lo scopo di ridurne la staticità è stata proposta una distinzione fra fattori distali e prossimali di rischio ipotizzando fra i due sistemi un’interazione dinamica per la quale i fattori prossimali, che esercitano la loro influenza direttamente sugli individui, possono funzionare quali regolatori o mediatori rispetto ai fattori distali poiché migliorano o incrementano il rischio di un danno evolutivo (Baldwin, Baldwin, Cole, 1992).
Un esempio classico in questo senso è quello che lega una condizione di povertà economica alle cure parentali: se un bambino è allevato in una famiglia caratterizzata da grave disagio socio-economico, può essere protetto da un buon parenting o, al contrario, il rischio di danno può aggravarsi in seguito al sommarsi di due fattori che operano entrambi in modo negativo, il disagio socioeconomico da una parte e le cure parentali inadeguate dall’altra.
La focalizzazione su meccanismi e processi è, invece, l’obiettivo prioritario della terza prospettiva, la developmental psychopathology, che si pone l’obiettivo di individuare ed analizzare le dinamiche sottese agli esiti evolutivi degli individui.
In questa prospettiva, ad ogni singolo agente causale può essere ricondotta solo una piccola parte della variabilità in gioco; affrontare l’eziopatogenesi in un’ottica processuale significa considerare i fattori di rischio non come una semplice sommatoria di singoli elementi, ma come elementi che nella loro interazione attivano delle forze sinergiche (Rutter, 1990).
Assumono così importanza i rapporti e le dinamiche che si vengono ad instaurare fra i fattori biologici, genetici e caratteriali dell’individuo, le caratteristiche dell’ambiente in cui le persone vivono e la qualità delle relazioni che sperimentano.
Ponendosi in questa prospettiva, inoltre, la developmental psychopathology attribuisce un ruolo rilevante anche agli elementi che fungono da fattori di protezione, che possono essere individuati a carico dell’individuo e/o della situazione. Ciò nasce dall’esigenza di comprendere come mai di fronte a situazioni simili di disagio, alcuni individui “ce la fanno”, mentre altri “soccombono”.
A tal proposito gli studi sulla trasmissione intergenerazionale della schizofrenia hanno dimostrato che il novanta per cento dei figli di genitori schizofrenici, sebbene siano esposti al rischio di contrarre la malattia in età adulta in una misura dieci volte superiore rispetto ai loro coetanei con genitori “normali”, non eredita tale patologia (Gottesmann e Shields 1982; Sameroff e Chandler 1975).
Il concetto di resilience
La developmental psychopathology ricorre inoltre al concetto di resilience, ossia la capacità individuale di mantenere un discreto livello di adattamento anche in condizioni di vita particolarmente sfavorevoli e stressanti (Rutter 1990; Masten, Best e Garmezy 1990). In altre parole la resilience può essere definita come una caratteristica personale sottesa al possesso delle competenze necessarie a mantenere l’integrità personale anche di fronte a situazioni avverse.
Il concetto di resilience non è unidimensionale, ovvero una caratteristica psicologica generale capace di prevenire un qualsiasi esito negativo, ma rappresenta piuttosto una caratteristica dell’individuo che gli consente di mostrare delle competenze in alcune situazioni “a rischio”, pur permanendo uno stato di vulnerabilità in altre.
Pur avendo sicuramente una componente genetica che si esprime soprattutto in specifici momenti della vita, la resilience non deve essere pensata come una caratteristica stabile o un tratto di personalità, ma come una qualità dinamica che si costruisce attraverso l’esperienza e che si modifica nel diverso intrecciarsi degli avvenimenti di vita.
Le ricerche longitudinali
Le metodologie adottate per gli studi sui fattori di rischio hanno privilegiato le ricerche longitudinali distinte in quattro tipologie.
Il primo tipo, che si contraddistingue per una struttura a follow up, si riscontra in quegli studi che utilizzano metodi clinici retrospettivi spesso centrati su casi, interviste cliniche attuali da cui s’inferisce una continuità con il passato, inferenza spesso impropria.
Il secondo tipo di ricerche implica il metodo follow back, in cui il punto di partenza è il disturbo dell’adulto e lo stato di premorbidità è valutato su resoconti retrospettivi, spesso basati su registrazioni ufficiali.
In questo metodo la selezione di un campione di soggetti adulti che presentano un certo disturbo può comportare il rischio di un’eccessiva generalizzazione dell’ipotesi di continuità sostenuta dall’incapacità di individuare e riconoscere quei processi che possono intervenire a mediare i risultati evolutivi.
Il terzo tipo utilizza la procedura a follow up per valutare l’adattamento adulto di bambini con problematiche diverse, come era proprio degli studi dei primi decenni del secolo scorso.
Il quarto tipo, idoneo al paradigma della developmental psychopathology, associa il follow through al metodo evolutivo longitudinale per studiare i bambini a rischio rapportandoli ad altri gruppi.
In questo tipo di studi c’è un elemento che manca negli altri, si raccolgono, infatti, dati su gruppi di controllo e gruppi a rischio, ma i soggetti sono valutati in itinere per raccogliere valutazioni di risultati intermedi, in quanto gli esiti finali possono essere influenzati da mediatori biologici, psicosociali e psicologici che moderano il divenire del cambiamento nel processo di adattamento che si svolge lungo l’arco dello sviluppo e che non potrebbero essere individuati senza misurazioni intermedie. In questa direzione i ricercatori si sono sforzati di identificare e scegliere misure significative e predittive di un determinato tipo di funzionamento attraverso diverse età, valutando così quali erano i confronti più significativi da effettuare fra gruppi di bambini ad alto rischio e gruppi normali.
Conclusioni
Teoria e ricerca sull’attaccamento hanno contribuito a ridefinire le linee di sviluppo della psicopatologia in termini evolutivi e relazionali, consentendo di elaborare un modello ecologico in cui s’intrecciano fattori di rischio e fattori protettivi per rendere conto degli esiti patologici. La psicopatologia viene concepita come un processo esteso nel tempo (Cicchetti, 1984); ai singoli sintomi che, soprattutto durante l’età evolutiva subiscono continui cambiamenti, non è possibile attribuire un significato definito e chiaro, se non nell’ambito di una valutazione del funzionamento e dell’adattamento generale della personalità dell’individuo; lo studio contemporaneo dei comportamenti adattativi e disadattativi inoltre permette di definire con maggiore chiarezza le diverse linee evolutive che possono essere intraprese nel corso dello sviluppo e che sono soggette continuamente a nuovi adattamenti o all’insorgere di deviazioni patologiche (Rutter, 1988).
Questo nuovo paradigma, ponendo l’accento sul carattere fondamentalmente evolutivo e relazionale del comportamento deviante, viene a costituirsi come valida alternativa agli approcci descrittivi tradizionali. Nato negli anni ’70 ad opera di un certo numero di studiosi (Cicchetti, 1984; Sroufe e Rutter, 1984; Sameroff e Emde, 1989) interessati principalmente a comprendere quali fossero i meccanismi e i processi attraverso i quali definire il disturbo psichico, la psicopatologia dello sviluppo (Developmental Psychopathology) ha delineato un’area di studio sempre più specifica e al tempo stesso comprensiva della molteplicità dei fattori implicati nella patologia mentale.
La prospettiva evolutiva e longitudinale e la continuità del funzionamento caratterizzano questo nuovo paradigma, il suo obiettivo principale infatti è quello di riconoscere la continuità nei percorsi comportamentali adattativi e disadattativi che collegano gli aspetti precoci ai disturbi dell’età adulta come esito dell’intrecciarsi continuo dell’organismo in via di sviluppo nella sua interazione con l’ambiente.