Cambiare le profezie: la terapia indiretta con un bambino presunto psicotico

L’effetto Pigmalione: creare qualcosa dal nulla

La locuzione effetto Pigmalione fu introdotta in ambito psicologico da Rosenthal per spiegare gli effetti delle aspettative sul comportamento. Il mito, narrato da Ovidio, racconta di uno scultore greco, Pigmalione, che viveva celibe finché un giorno scolpì nel bianco avorio una statua di tale bellezza che nessuna donna vivente poteva vantare, e se ne innamorò. Alla festa di Venere chiese timidamente in moglie una donna uguale alla sua d’avorio, e la dea esaudì il desiderio: la statua ideale divenne reale. È facile cogliere la similitudine con i concetti sistemici di profezia che si autorealizza e di etichettamento patologico; gli antichi strateghi cinesi parlerebbero di “creare qualcosa dal nulla”.

Rosenthal portò Pigmalione in classe e riuscì ad aumentare le prestazioni scolastiche di bambini scelti a caso, dopo aver instillato negli insegnanti la profezia che fossero particolarmente intelligenti. Fu anche in grado di creare dal nulla bravi nuotatori e topolini con elevate capacità esplorative, agendo semplicemente sulle aspettative degli istruttori e degli sperimentatori. Purtroppo, o fortunatamente, non solo le aspettative positive ma anche quelle negative possono influenzare la realtà percepita e i comportamenti. Osservando in un bambino comportamenti bizzarri, linguaggio sconclusionato, mutismo, isolamento ed evitamento delle interazioni con i coetanei, un terapeuta potrebbe arrivare alla facile diagnosi di delirio psicotico e tratti autistici.

La profezia: un bambino con presunta psicosi e autismo

È esattamente il caso di un bambino di 7 anni, che non a caso chiameremo Ovidio, portato al nostro centro dai genitori con in tasca una diagnosi di tratti autistici e psicotici. Il bambino mostrava una comunicazione incomprensibile, fatta di cantilene indisponenti, ripetizione compulsiva di formule verbali, soliloqui a voce alta con un amico immaginario e stereotipie motorie e comportamentali. Isolandosi spesso, non interagiva con i compagni; anzi, metteva in atto vere e proprie provocazioni “psicotiche” verso adulti ed estranei, mettendo in estremo imbarazzo i genitori.

Le tentate soluzioni familiari erano focalizzate su punizioni e correttivi per far cessare il comportamento anormale, sulla delega a figure istituzionali (insegnanti di sostegno, psichiatri, psicologi) e su un forte coinvolgimento materno con quasi totale assenza del padre nella gestione quotidiana. Ovidio era inoltre seguito in psicoterapia individuale presso i centri di salute mentale di zona: la diagnosi di autismo fu presumibilmente fatta in seguito al ripetuto mutismo mostrato durante quegli incontri. Va detto, per inciso, che durante la prima seduta nel nostro centro il bambino fu in grado di molestare con urla e iperattività tutti i pazienti della sala d’aspetto. I genitori, inoltre, parlavano ampiamente del problema dentro e fuori la famiglia. La situazione conteneva così tutti i principali agenti sociologici dell’effetto Pigmalione nella malattia mentale: i genitori, la scuola, la sanità pubblica.

La definizione del problema

• diagnosi di autismo e tratti psicotici;
• comunicazione incomprensibile: cantilene, ripetizione compulsiva di formule verbali, soliloqui a voce alta con un amico immaginario, stereotipie verbali e comportamentali;
• evitamento delle interazioni sociali con i compagni; comportamenti aggressivi o provocatori verso adulti ed estranei.

Le tentate soluzioni

• interventi punitivi e correttivi per far cessare il comportamento anormale;
• delega a figure istituzionali (insegnanti di sostegno, neuropsichiatri infantili, psicologi, maestre);
• psicoterapia individuale;
• esteso parlare del problema dentro e fuori la famiglia.

L’intervento terapeutico: cambiare la profezia

Per evitare ulteriori collusioni nell’elicitare tratti autistici, siamo intervenuti sul bambino indirettamente, ovvero attraverso i genitori, come è nostra abitudine in tutti i casi pre-adolescenziali. Il cardine della terapia è consistito nella ristrutturazione della diagnosi: abbiamo introdotto, quasi fosse un gioco di ruoli, una nuova realtà diagnostica, proponendo di agire come se il disturbo di Ovidio fosse un disturbo ossessivo-compulsivo. In questo modo siamo passati da un labirinto senza via d’uscita a uno dotato di un filo d’Arianna, applicando la tecnica del come se sulla diagnosi.

Un breve estratto della prima seduta: “Vostro figlio vi propone dei giochi, io ve ne propongo un altro. Mi sembra che il gioco a cui sta giocando tutto il mondo intorno a Ovidio sia partire dal presupposto che abbia un disturbo mentale così grave da doverlo trattare come autismo. Il gioco potrebbe essere cominciare a pensare che Ovidio non è autistico. Vi propongo un gioco in cui ipotizziamo, per gioco, che vostro figlio non sia autistico, ma abbia una serie di disturbi che possono essere cambiati attraverso strategie messe in atto da voi. Però queste vi impegneranno”. La modalità suggestiva e ridondante con cui questa comunicazione è stata presentata è importante quanto, se non più, del contenuto. La nuova profezia ha costituito un’ipotesi operativa che dischiudeva una luce in fondo al tunnel: non più un gioco convergente, la cui unica via d’uscita era la malattia mentale, ma un gioco divergente, in cui a un certo punto si poteva smettere di giocare.

L’ulteriore, provocatoria ristrutturazione è consistita nell’utilizzare il potenziale del problema contro se stesso: fu proposta l’idea che Ovidio fosse un “mascalzoncello” provocatore e che, proprio grazie a questo comportamento, tenesse in ostaggio i genitori. Siamo poi passati a una prescrizione comune nel protocollo strategico del disturbo oppositivo-provocatorio: abbiamo chiesto alla madre di esigere, in modo programmato, allo scoccare di ogni ora per cinque minuti, una “esibizione”, un piccolo teatrino che Ovidio doveva mettere in scena, ritualizzando ancor di più i suoi rituali. È la logica della prescrizione del sintomo: aggiungere legna per spegnere il fuoco. Nei restanti 55 minuti, invece, i genitori dovevano evitare ogni intervento correttivo, in una sorta di congiura del silenzio: osservare senza intervenire, per non rinforzare, “abboccando” alle provocazioni, l’utilità secondaria del sintomo.

Cambiare la profezia: le manovre

• ristrutturazione della diagnosi con la tecnica del come se: la nuova profezia è “disturbo ossessivo-compulsivo”, un gioco divergente;
• prescrizione del sintomo: esibizioni programmate ogni ora per 5 minuti;
• congiura del silenzio: osservare senza intervenire.

Gli effetti della nuova profezia

Già nel corso della seconda seduta gli effetti erano visibili. I genitori riferirono che Ovidio aveva ricominciato a comunicare in modo comprensibile. Quando gli veniva chiesto in modo programmato di “fare il teatrino”, il bimbo inizialmente ne era stato molto felice e si era impegnato, ma dopo le prime richieste aveva mostrato un crescente rifiuto: il teatrino, non più spontaneo, non era poi così piacevole. Ogni volta che la madre evitava di cedere al ricatto provocatorio del figlio, egli tornava a una comunicazione comprensibile, e si comportava in modo più affettuoso e calmo.

La cosa più importante, dal nostro punto di vista, fu il nuovo orientamento verso aspettative positive: la madre aveva fatto esperienza diretta di poter gestire la sintomatologia del figlio, vedendo una luce in fondo al tunnel. Il miglioramento fu notato anche in classe e riferito dalle insegnanti. Curiosamente, la madre iniziò a darci un’immagine diversa del figlio, come di un bambino intelligente e con le normali abilità dei coetanei, cercando di convincere noi della veridicità di questa nuova realtà percepita.

Modellare la nuova profezia

Dopo aver “scolpito” questa nuova realtà, la terapia è proseguita per modellarla meglio. La richiesta programmata di esibizione è stata gradualmente dilatata a 2, 3, 4 e 5 ore, mantenendo il compito di incitare all’esibizione ogni volta che Ovidio iniziava le sue provocazioni; nel tempo restante i genitori dovevano continuare a osservare senza intervenire, compilando anche un diario dei rituali osservati, un compito che blocca l’intervento correttivo e insieme cambia la prospettiva. Per incentivare l’attribuzione di responsabilità al bambino, ogni giorno i genitori dovevano chiedergli un piccolo favore dal carattere piacevole; indicazioni analoghe furono date alle insegnanti.

Sul piano delle ristrutturazioni ci siamo focalizzati sul riorientare i fraintendimenti: il gioco dei personaggi immaginari andava considerato un normale fenomeno ludico-esplorativo infantile, da non confondere con un sintomo psicotico dissociativo, e il problema di Ovidio andava letto come disturbo compulsivo provocatorio-oppositivo, non come tratto psicotico. La rimozione dell’etichetta doveva inoltre passare attraverso un diverso contesto socio-interattivo: suggerimmo ai genitori di presentare una nuova immagine del figlio, come di un bambino che in passato aveva avuto problemi ora in via di soluzione.

L’obiettivo finale era un cambiamento istituzionale della diagnosi, raggiunto in modo indiretto e paradossale: fu certificata la necessità di Ovidio di avere un insegnante di sostegno, pur essendo in fase di superamento dei problemi. La burocrazia del sistema sanitario, sensibile ai paradossi, certificò la non ammissibilità della richiesta, cambiando di conseguenza la diagnosi. Oggi Ovidio ha interrotto le esibizioni compulsive e provocatorie, è tornato a una comunicazione comprensibile e a interagire con i compagni, iniziando anche a praticare uno sport sociale; non è più seguito da insegnanti di sostegno e, cosa più importante, non è più considerato un bambino autistico e psicotico. Presenta ancora un ritardo nell’acquisizione dei contenuti scolastici rispetto ai coetanei, ma questo va ora considerato un problema pedagogico, non più psicopatologico.

Sulle diagnosi anti-terapeutiche

Alcuni mesi fa uno degli autori partecipò a un importante congresso italiano di neuroscienze, dove un gruppo di psichiatri presentò un lavoro sull’epidemiologia della malattia mentale. Lo scopo era confrontare l’incidenza dei disturbi mentali in due gruppi: il primo costituito da pazienti diagnosticati e in trattamento presso i centri di igiene mentale della zona, il secondo da persone scelte a caso e intervistate con una batteria testistica ad ampio spettro. Entrambi i gruppi furono testati una prima volta e poi di nuovo a distanza di sei mesi. L’incidenza di disturbi mentali risultò assolutamente comparabile; ciò che cambiava era la prognosi, paradossalmente più favorevole nelle persone non diagnosticate né trattate.

Domande frequenti

Che cos’è la profezia che si autorealizza in psicologia?

È il fenomeno per cui le aspettative su una persona ne influenzano percezione, comunicazione e comportamento, fino a farle diventare realtà. È strettamente legato all’effetto Pigmalione, per cui aspettative positive o negative possono “creare dal nulla” competenze o problemi.

Perché il bambino è stato trattato solo attraverso i genitori?

Per evitare di rinforzare l’etichetta di autismo, che si era consolidata proprio negli incontri individuali. Intervenire indirettamente sui genitori è la modalità abituale della Terapia Breve Strategica nei casi pre-adolescenziali, e permette di cambiare il contesto che alimenta il sintomo.

In cosa consiste la “prescrizione del sintomo” usata nel caso?

Nel chiedere al bambino di esibire volontariamente i suoi comportamenti, un “teatrino” programmato ogni ora. Seguendo la logica di aggiungere legna per spegnere il fuoco, il sintomo diventa un compito imposto e perde la sua funzione provocatoria, fino a estinguersi.

Perché una diagnosi può essere “anti-terapeutica”?

Perché l’etichetta patologica può innescare una profezia che si autorealizza, orientando aspettative e comportamenti verso la malattia. Come mostra la ricerca citata, a parità di incidenza dei disturbi la prognosi può risultare persino peggiore per chi è diagnosticato e trattato.