Terapia breve strategica avanzata per disturbi ossessivo-compulsivi

Conoscere un problema attraverso il cambiamento

L’articolo presenta il breve resoconto di una ricerca clinica condotta presso il Centro di Terapia Strategica di Arezzo, il cui oggetto sono i disturbi ossessivo-compulsivi, studiati insieme al loro trattamento da più di quindici anni. Nel corso di questa lunga esperienza sono stati curati con successo oltre duemila pazienti con ossessioni persistenti e complicate e costanti disturbi compulsivi. Lo studio, basato sul metodo della ricerca-intervento, si è dimostrato un ottimo strumento per acquisire conoscenze operative e per elaborare protocolli di trattamento efficaci ed efficienti.

In linea con la moderna epistemologia costruttivista, si è arrivati a conoscere una realtà operando su di essa, aggiustando gradualmente il tiro degli interventi e adattandoli alle nuove conoscenze che emergevano. È stato il processo risolutivo a permettere di conoscere la struttura e la persistenza del problema: l’unico modo per capire davvero un problema è attraverso risultati empirici e sperimentali, e non tramite osservazioni che producono ipotesi basate su una conoscenza “a priori”. La differenza è tra il conoscere un problema attraverso l’osservazione e il conoscerlo attraverso il cambiamento. Se un processo risolutivo funziona per la stessa tipologia di problema con un numero significativo di pazienti, ci permette di comprendere la struttura del problema stesso. Questa conoscenza non è relazionata alle sue cause: da una prospettiva strategica, ciò che va descritto è come si mantenga l’equilibrio patologico e come continui ad autoalimentarsi.

L’immagine strategica del disturbo ossessivo-compulsivo

L’immagine strategica emersa dai dati empirici è la seguente: una percezione della realtà basata su una fobia porta il paziente a reagire, attraverso pensieri, formule o azioni compulsive, nel tentativo di ridurre le proprie paure. Le comuni tentate soluzioni per gestire situazioni di panico totale consistono nell’evitare quelle situazioni o nell’attuare compulsivamente particolari azioni abituali, i rituali. Alcune situazioni, persone o oggetti provocano così tanta paura da essere completamente evitati, e spesso il paziente chiede un aiuto esterno per controllarli e avere la certezza di non doverli mai affrontare.

Le abituali tentate soluzioni possono essere “riparatorie” o “preventive”. I rituali riparatori intervengono dopo che è accaduto qualcosa di temuto, per non sentirsi in pericolo, e sono orientati al passato; i rituali preventivi si incentrano sull’anticipazione dell’evento spaventoso, per favorire il miglior esito o evitare il peggiore. Le azioni preventive hanno due varianti principali: i rituali razionali-preventivi, azioni specifiche che nascono da una credenza irrazionale e servono a prevenire situazioni temute (contagio, perdita di controllo, perdita di energia); e i rituali propiziatori con pensiero magico, connessi a credenze fatalistiche, superstizione o fiducia in poteri straordinari.

Quando la famiglia diventa ostaggio

Gli atti rituali possono essere compiuti in prima persona dal paziente o coinvolgere terze persone o l’intera famiglia. In alcuni casi il paziente chiede ai parenti di controllarlo, di verificare se ha eseguito il rituale nel modo giusto o di proteggerlo dalla situazione temuta: la famiglia diventa così inevitabilmente ostaggio. Questo tipo di paziente può diventare violento e minacciare i familiari di suicidio o autolesione; in questi casi la famiglia deve diventare co-terapeuta, con il compito di osservare attivamente senza intervenire.

Per essere davvero rassicuranti, i rituali possono seguire una precisa serie numerica o essere associati a un’immagine mentale o a una specifica sensazione: la loro struttura può essere sia razionale e digitale sia magica e analogica, in connessione con la fobia sottostante. Dopo un po’, le tentate soluzioni diventano patologiche e stabiliscono un sistema che si autoalimenta: sia i rituali sia le tattiche di evitamento confermano la convinzione nella fobia di base, che a sua volta incrementa la necessità dei rituali, e così via. Il paziente si intrappola in un circolo vizioso in continua escalation, e ciò che poteva sembrare liberatorio diventa una vera incarcerazione. Per questo i pazienti arrivano in terapia solo quando l’escalation li ha portati a una vita impossibile, ed è la stessa ragione per cui resistono così tanto al cambiamento.

La logica non ordinaria: l’aneddoto degli elefanti

L’immagine metaforica che meglio rappresenta la logica del disturbo è un aneddoto di Paul Watzlawick: un paziente ricoverato in ospedale psichiatrico continuava con il suo rituale, batteva le mani. Uno psichiatra gli chiese “perché fai così?”, e il paziente rispose “per mandare via gli elefanti”. Il dottore, usando la logica ordinaria, provò a convincerlo a fermarsi: “come puoi vedere, non c’è alcun elefante qui”. “Certo, è perché funziona benissimo!” rispose il paziente, continuando a battere le mani.

I rituali ossessivo-compulsivi non sono illogici, ma seguono una logica non ordinaria. Per modificarne l’equilibrio bisogna entrare nella stessa logica. Non si può persuadere un paziente a eliminare le ossessioni attraverso spiegazioni razionali: è invece necessario chiedergli di eseguire “meglio” il suo rituale, suggerendogli un metodo più efficace per raggiungere il suo scopo, cioè controllare la paura. In questo modo si penetra la sua percezione e, con un contro-rituale, la si riorienta verso la propria auto-distruzione. La terapia deve seguire la logica apparentemente insensata del paziente, dichiarando che ciò che pensa e fa è sensato, per poi prescrivere uno specifico contro-rituale prestabilito.

Il contro-rituale: prendere il controllo del sintomo

Se la compulsione è controllare qualcosa un certo numero di volte per esserne certi, la prescrizione, usando la stessa logica numerica del controllo patologico, sarà far eseguire il controllo un numero preciso e determinato di volte: “da qui alla prossima seduta, ogni singola volta che compirai il tuo rituale, dovrai ripeterlo cinque volte, non una di più, non una di meno. Potrai evitare di eseguirlo, ma se lo metti in atto devi farlo esattamente cinque volte”. La struttura di questa prescrizione corrisponde a un antico stratagemma, “far salire il nemico in soffitta e togliere la scala”. Il modo di comunicarla è importante: si basa su un’assonanza linguistica ipnotica, ripetuta in modo ridondante, e su un messaggio post-ipnotico espresso con tono marcato.

Il compito assegnato riconosce implicitamente il bisogno di compiere il rituale, ma allo stesso tempo è il terapeuta ad avere il controllo, indicando il numero di esecuzioni e concedendo il permesso “ingiuntivo” di non attuarlo affatto. Il paziente, prima condotto dalla fobia a ripetere l’azione, ora è “costretto” a farlo dalla terapia: acquisisce così indirettamente la capacità di controllare la propria sintomatologia invece di esserne schiavo. Molto spesso i pazienti tornano alla seduta successiva dichiarando di aver interrotto il rituale, perché compierlo significava doverlo ripetere cinque volte: eseguirlo era diventato faticoso, e stranamente non hanno più sentito la necessità di metterlo in pratica per ridurre la paura, perché questa non si è più presentata.

Il fondamento logico è assumere la stessa dinamica della patologia persistente, facendo ritorcere la sua forza negativa contro se stessa. Il paziente cambia senza alcuna contrapposizione con la sua posizione precedente, semplicemente grazie a un contro-rituale che interrompe la dinamica autoalimentante. I pazienti ossessivo-compulsivi compiono queste azioni per avere più controllo, ma finiscono paradossalmente intrappolati dal crescente bisogno di attuarle; le contromosse, adattate allo specifico rituale, indirizzano la forza dei sintomi verso l’auto-annientamento. Nella fase successiva la prescrizione viene mantenuta e di solito il numero di ripetizioni aumentato, mentre si comincia a guidare il paziente ad affrontare direttamente le situazioni temute.

Stratagemmi su misura: le formule mentali

Nel corso degli anni sono stati escogitati numerosi contro-rituali specifici. Nel caso delle formule mentali ritualistiche ripetute in modo compulsivo, sono stati creati stratagemmi basati sulla logica di “uccidere il serpente con il suo stesso veleno”. Una giovane donna, vittima di pensieri ossessivi ritualizzati, soffriva la costrizione mentale di ripetere formule di parole o numeri, cosa che rallentava tutte le sue attività e la portava a quella che lei stessa definiva “una tortura mentale”. Le fu dato questo compito: “ogni volta che avrai voglia di ripetere una delle tue formule, dovrai pronunciarla al contrario, partendo dalla fine verso l’inizio. Per esempio, la parola uomo diventerà omou, e ripeterai omou tutte le volte necessarie”. Alla seduta successiva la paziente riferì che la cosa la sfiniva, ma era molto efficace: dopo qualche giorno i rituali erano diminuiti, e il giorno prima della seduta si erano verificati solo due episodi, subito soppressi. Ancora una volta la patologia era stata condotta all’auto-distruzione.

I rituali preventivi e la logica del dubbio

I contro-rituali pre-elaborati non funzionano al meglio con i pazienti che mettono in atto rituali razionali-preventivi allo scopo di prevenire totalmente una situazione temuta. In quei casi è fondamentale agire sulla credenza di base, ovvero che il completo controllo li protegga dal pericolo. Chi teme il contagio, per esempio, si lava, pulisce e sterilizza continuamente; ma paradossalmente è proprio quando tutto è perfettamente pulito che la paura del contagio cresce, perché a quel punto bisogna stare all’erta per mantenere tutto perfetto.

In questi casi si comincia a insinuare un dubbio: la prevenzione totale, il controllo assoluto, l’igiene completa sono davvero il modo giusto per ridurre la paura? Con domande discriminanti si guida il paziente a chiedersi cosa temere di più: “quand’è che sorge il problema, quando sei sporco o quando sei completamente pulito? Quand’è che senti il bisogno del rituale, quando sei un po’ sporco o quando tutto è immacolato e devi salvaguardare quella situazione?”. Si introduce così l’idea che “un po’ di disordine aiuta a mantenere l’ordine”, con una prescrizione precisa: “ogni giorno tocca deliberatamente qualcosa di sporco con il dito, poi tieni il dito insudiciato per cinque minuti, non uno di più, non uno di meno; poi lavati come preferisci. Cinque volte per cinque minuti al giorno”.

Quando il paziente teme il contagio, si usa spesso l’analogia con gli eredi al trono, resi immuni ai veleni assumendone piccole dosi crescenti fin da bambini, finché nessuna pozione poteva più ucciderli. Allo stesso modo, per diventare immuni a qualcosa e averne il controllo, non bisogna evitarla, ma prenderla e sopportarla a piccole dosi, finché arriva il giorno in cui non ha più alcun effetto su di noi. Nella maggior parte dei casi, anche la più ostinata delle ossessioni può essere vinta ridefinendo la situazione e creando ad hoc una serie di concrete esperienze emozionali correttive, che liberano il paziente dal suo sistema percettivo-reattivo rigido e autoalimentante.

È questo modello in costante auto-correzione che, con le sue tecniche apparentemente semplici, ha permesso di raggiungere risultati straordinari e in qualche misura sorprendenti. Può sembrare qualcosa di magico, ma non è altro che tecnologia avanzata: come affermava Clarke, “la tecnologia avanzata è, nei suoi effetti, indistinguibile dalla magia”.

Domande frequenti

Perché i rituali ossessivo-compulsivi non si possono eliminare con la ragione?

Perché non sono illogici, ma seguono una logica non ordinaria: come nell’aneddoto degli elefanti, il rituale “funziona” agli occhi del paziente. Spiegazioni razionali non lo scalfiscono; occorre entrare nella stessa logica e riorientare il sintomo verso la propria auto-distruzione.

Cos’è un contro-rituale?

È una prescrizione che assume la stessa logica del sintomo per farlo ritorcere contro se stesso. Chiedere di ripetere il rituale un numero esatto di volte, ad esempio, porta il paziente a controllarlo e spesso a interromperlo, perché eseguirlo diventa faticoso e la paura non si presenta più.

Come si trattano i rituali di pulizia e la paura del contagio?

Agendo sulla credenza che il controllo totale protegga: si introduce il dubbio e l’idea che “un po’ di disordine aiuta a mantenere l’ordine”, con esposizioni graduali. Come gli eredi al trono resi immuni al veleno, ci si abitua a piccole dosi finché la paura perde effetto.

Che ruolo ha la famiglia nel trattamento?

Quando i rituali coinvolgono i parenti, la famiglia rischia di diventare ostaggio del paziente. In terapia deve trasformarsi in co-terapeuta, con il compito di osservare attivamente senza intervenire, per non alimentare il circolo vizioso.