Terapia breve avanzata per i disordini alimentari

Una ricerca che aggiorna la conoscenza

I disordini alimentari si modificano in concomitanza con l’evoluzione degli individui e delle società, e per questo richiedono interventi terapeutici capaci di aggiornarsi continuamente, in modo da calzare alla realtà su cui devono intervenire. Dal 1993, presso il Centro di Terapia Strategica di Arezzo, è iniziato un progetto di ricerca sistematico e rigoroso per lo studio dei disordini alimentari nella loro moderna evoluzione, con la stessa metodologia della ricerca-intervento già usata per i disturbi fobico-ossessivi.

Questa modalità ha permesso due risultati importanti: mettere a punto protocolli specifici particolarmente efficaci ed efficienti, e conoscere meglio la realtà su cui si interveniva, formulando un nuovo modello sulla formazione e persistenza dei disordini alimentari. Intervenendo per risolverli, si sono infatti svelati i sistemi percettivo-reattivi tipici di chi ne soffre. Il risultato più sorprendente è stato scoprire che l’attuale realtà dei disordini alimentari è piuttosto diversa da quella descritta dalla letteratura: oltre ad Anoressia e Bulimia Nervosa, si è progressivamente delineato un terzo disturbo, definito sindrome da vomito o Vomiting.

La sindrome da vomito (Vomiting)

Con il termine Vomiting ci si riferisce a un disturbo basato sul mangiare e vomitare compulsivamente più volte al giorno, una sintomatologia che in letteratura viene ancora considerata una variante di Anoressia e Bulimia. Dall’analisi empirico-sperimentale è invece emerso che il Vomiting costituisce una patologia a sé stante, con caratteristiche di persistenza completamente diverse, una vera e propria “specializzazione tecnologica” nel campo dei disturbi alimentari. Oggi appare essere il disordine alimentare più diffuso: ha come matrice la Bulimia o l’Anoressia, ma una volta costituito diventa una “qualità emergente” che non ha più nulla a che vedere con ciò che inizialmente lo ha prodotto.

Questa evoluzione riflette una sorta di avanzamento tecnologico: una iniziale tentata soluzione per non ingrassare o dimagrire, indursi il vomito, finisce col dar vita a un problema del tutto diverso e autonomo. Se nella Bulimia Nervosa l’autoinduzione di vomito è una semplice espressione sintomatica, nel Vomiting il vomito è ciò che costituisce la vera sindrome. Le persone con questo disturbo sono caratterizzate dall’impulso irrefrenabile a mangiare per vomitare, e non solo ad abbuffarsi per poi eliminare. All’inizio il vomito è una tentata soluzione che funziona, ma attraverso la ripetizione la sequenza del mangiare e vomitare si trasforma a poco a poco in un rituale sempre più piacevole, fino a diventare, nell’arco di qualche mese, il massimo dei piaceri, a cui la persona non riesce più a rinunciare.

L’aspetto più rilevante è dunque che a rendere irrefrenabile la compulsione è il piacere dell’intera sequenza, che si costituisce come un vero modello di ricerca del piacere. Una volta instaurata, il problema non è più il controllo del peso, ma il controllo di questa compulsione: il mangiare e vomitare, che in anoressia e bulimia era la tentata soluzione, diventa il problema e trova nel piacere la sua ragione di persistenza. La sindrome da vomito, pur essendo un prodotto evoluto di anoressia e bulimia, non è quindi un disordine alimentare in senso stretto, ma una compulsione basata sul cibo, ed è proprio il suo reggersi sul piacere a renderla particolarmente resistente al trattamento.

Tre tipi di vomitatrici

Nella sperimentazione sono emerse diverse varianti, che richiedono interventi differenti perché presentano modalità di persistenza diverse. Sono state definite, con una punta di ironia, “trasgressive inconsapevoli”, “trasgressive consapevoli ma pentite” e “trasgressive consapevoli e compiaciute”. L’esistenza di questi tipi indica la marcata complessità dei disordini alimentari rispetto ad altre patologie.

Le trasgressive inconsapevoli sono generalmente ragazze giovani che non si sono ancora rese conto dell’intrinseca piacevolezza del rituale (circa il 20% della casistica). Con loro è spesso sufficiente guidarle a considerare che ciò che stanno facendo è una sorta di compulsione basata sul piacere, per interrompere rapidamente la sintomatologia, poiché questo entra in conflitto con i loro valori: si utilizzano ristrutturazioni provocatorie che mettono la loro rigida morale contro il sintomo stesso.

Circa il 50% rientra nelle trasgressive consapevoli ma pentite: ragazze che riconoscono la natura del proprio disturbo, sono arrivate al punto di non poterne più, vorrebbero smettere ma da sole non ci riescono, e quindi sono generalmente collaborative. La loro tentata soluzione è cercare di ridurre o controllare abbuffate e vomito, con l’effetto di aumentare sempre di più il desiderio del rituale. Poiché ogni intervento nella direzione del controllo esacerberebbe la compulsione, si usa una tattica che incide direttamente sulla piacevolezza del rituale.

La tecnica dell’intervallo

La tecnica dell’intervallo consiste nel chiedere alla ragazza di non cercare di controllare il desiderio di abbuffarsi, ma di inserire un intervallo di mezz’ora tra la fine dell’abbuffata e il vomito, senza ingerire altro nel frattempo. Interrompendo la sequenza temporale del rituale, che va dalla fantasia anticipatoria alla consumazione fino alla scarica finale, se ne altera l’irrefrenabile piacevolezza. Ci si impossessa così del sintomo con una manovra che ne ricalca la struttura ma ne inverte il senso, conducendolo all’autodistruzione, secondo lo stratagemma “far salire il nemico in soffitta e togliere la scala”. Nelle sedute successive l’intervallo viene aumentato a un’ora, un’ora e mezza, due ore, fino a quando, arrivati a tre o tre ore e mezza, la persona di solito smette di vomitare o riduce gradualmente la frequenza. Alterando la spontaneità della sequenza, la tecnica sottrae piacere all’atto liberatorio del vomitare, vissuto con un’urgenza quasi orgasmica, e con l’aumentare dell’intervallo lo rende sempre più faticoso e sgradevole, trasformando un rito basato sul piacere in una vera tortura. Quando smettono di vomitare si normalizza anche il rapporto con il cibo, perché, temendo di ingrassare, smettono di abbuffarsi.

L’ultima categoria, le trasgressive consapevoli e compiaciute (circa il 30%), è la più resistente: ragazze pienamente consapevoli della piacevolezza del sintomo, ma che non hanno alcuna intenzione di perdere quello che è stato chiamato il loro “amante segreto”. In questo caso è indispensabile guidarle progressivamente a concentrare la ricerca del piacere, costruendo con loro l’abbuffata perfetta e stuzzicandone la trasgressività. Insegnando a concentrare e selezionare il piacere, il terapeuta ottiene una riduzione progressiva della frequenza del rituale: aumentando la qualità delle abbuffate se ne riduce spontaneamente la quantità, secondo lo stratagemma cinese “solcare il mare all’insaputa del cielo”. L’efficacia del protocollo per il Vomiting è dell’82%, ben al di sopra delle percentuali riportate dalla letteratura internazionale (tra il 9% e il 45%), con un’efficienza solitamente inferiore alle 15 sedute.

Il Binge Eating

Negli ultimi anni si assiste anche a una crescente diffusione del Binge Eating, o Disturbo da Alimentazione Incontrollata: un ulteriore esempio di specializzazione tecnologica. È connotato dall’alternarsi di periodi prolungati di astinenza o di regime ipercontrollato e periodi, più o meno lunghi, di intensa trasgressione, in cui la persona si abbandona completamente al piacere delle abbuffate. All’abbuffata, concentrata in un tempo limitato, segue un altro lungo periodo “punitivo” di digiuno, e il ciclo ricomincia. Il sistema percettivo-reattivo è quindi basato sulla continua alternanza tra digiuno e abbuffata, controllo e perdita di controllo: la capacità di controllarsi è talmente riuscita che, dopo un po’, la persona non riesce più a gestirla e perde il controllo. È proprio la prolungata astinenza e il continuo sforzo di controllarsi a determinare la successiva perdita di controllo.

La manovra messa a punto per sbloccare questa sintomatologia è una ristrutturazione nota come “paura del digiuno”, con cui si ridefinisce il digiuno, per queste persone un’enorme conquista, come la cosa che in realtà provoca proprio ciò che temono, l’abbuffata. Le pazienti vengono gradualmente portate a costruire una nuova realtà in cui ciò che finora hanno fatto per proteggersi dall’abbuffata diventa ciò che effettivamente la produce. La percezione del problema viene rovesciata: la tentata soluzione del digiuno non è più funzionale, ma minacciosa e pericolosa, perché è proprio l’astenersi a provocare l’abbuffata. La manovra ricalca la tendenza al controllo tipica di queste persone e la riorienta contro il sintomo, mettendo il controllo contro il controllo stesso. Nella maggior parte dei casi, dopo questa ristrutturazione le pazienti ricominciano a mangiare regolarmente, senza che sia stato loro richiesto direttamente, perché vivono il concedersi il cibo come il modo per controllare ciò che temono di più. Anche il protocollo per il Binge Eating presenta un’elevata efficacia (88%), con un’efficienza inferiore alle 10 sedute.

Domande frequenti

Cos’è la sindrome da vomito (Vomiting)?

È un disturbo alimentare basato sul mangiare e vomitare compulsivamente più volte al giorno. Nasce come tentata soluzione per controllare il peso, ma diventa una patologia autonoma in cui il vomito, e l’intera sequenza, si costituisce come fonte di piacere irrefrenabile.

Perché il Vomiting è così resistente al trattamento?

Perché si regge sul piacere, non più sul controllo del peso. Ogni tentativo di reprimere o controllare la compulsione ne aumenta il desiderio. Per questo si usano manovre come la tecnica dell’intervallo, che alterano la piacevolezza del rituale invece di combatterlo frontalmente.

In cosa consiste la “tecnica dell’intervallo”?

Nel chiedere alla persona di inserire un intervallo di tempo, inizialmente mezz’ora, tra l’abbuffata e il vomito, aumentandolo progressivamente. Questo interrompe la sequenza del rituale e ne sottrae il piacere, rendendolo faticoso fino a farlo cessare.

Come si tratta il Binge Eating con la Terapia Strategica?

Con la ristrutturazione della “paura del digiuno”: si ridefinisce il digiuno, vissuto come una conquista, come la vera causa dell’abbuffata. Rovesciando la percezione, la persona torna a concedersi il cibo per controllare proprio ciò che teme, l’abbuffata.