Proposta di un protocollo strategico per la depressione

La ricerca-intervento e la tentata soluzione

La sistematizzazione di un protocollo di intervento per la depressione è nata dalla domanda se il Sistema Percettivo Reattivo (SPR), come modalità di costruzione e persistenza del problema, fosse unico o esistessero tipologie diverse e loro varianti. Un’altra ipotesi era verificare se queste varianti modulassero e differenziassero in modo significativo sia l’approccio al problema sia il trattamento. Individuare le varianti avrebbe infatti permesso di costruire protocolli capaci di intervenire, fin dall’inizio, in modo davvero “chirurgico”. Nella scelta della casistica sono stati utilizzati i criteri diagnostico-descrittivi del DSM IV, per uniformarsi ai canoni attuali di ricerca.

Il lavoro è stato impostato secondo il principio della ricerca-intervento, che caratterizza la costruzione dei protocolli in Terapia Strategica, andando a ricercare la tentata soluzione: essa permette di capire come il problema si mantiene, per poi individuare il sistema percettivo reattivo. In tutti i pazienti depressi osservati, una cinquantina circa, è emersa una tentata soluzione tipica: la Rinuncia.

La vittima

La rinuncia pone il paziente nel ruolo di vittima. Il paziente rinuncia perché crede di non avere i mezzi, di non averli più o di non averli mai avuti, oppure ritiene la situazione immodificabile per sua natura, a causa della sfortuna o del destino avverso. Molti studi hanno dimostrato come un evento incontrollabile o inevitabile produca, negli esseri umani come negli animali, una serie di conseguenze psicologiche: passività, ritardo cognitivo, abbassamento dell’autostima, tristezza, ansia, ostilità, riduzione della giusta spinta aggressiva, modificazioni biochimiche cerebrali. Tutto ciò rende conto di una vulnerabilità più o meno evidente.

Le persone cercano una causalità negli eventi della vita, anche in quelli incontrollabili, seguendo con facilità una logica causale e non circolare. Così il costrutto che hanno nel momento dell’episodio depressivo si sviluppa come credenza, più che come costrutto epistemologico. La causa può essere attribuita all’esterno, agli altri o al Mondo, e comporta come vissuto l’assenza di speranza, oppure a se stessi, e allora comporta disistima e autobiasimo.

C’è anche un altro legame logico tra rinuncia e posizione di vittima: quello emotivo, rappresentato dalla rabbia. Se la rinuncia, per il modo o il contesto in cui si realizza, consente di esprimere la rabbia che l’accompagna, la situazione non è disfunzionale. Ma nel momento in cui la rabbia non può essere espressa né riconosciuta, la persona si sente condannata, dunque vittima. Il paziente depresso è profondamente arrabbiato, anche se spesso non è in grado di dichiararlo o riconoscerlo, e si sente vittima perché avverte la condanna come ingiusta (“con tutto quello che ho fatto per loro!”). Può essere vittima di sé, degli altri o del Mondo, a seconda di dove attribuisce le responsabilità. Talvolta, invece, riconosce la meritorietà della condanna, perché si vede spregevole e giustamente condannato: è il caso di certe vittime di se stesse con una forte spinta autopersecutoria.

I modi della rinuncia

Per comprendere la tentata soluzione “io rinuncio perché non sono in grado” è necessario scoprire il modo in cui la persona rinuncia, perché terapeuticamente fa differenza avere a che fare con chi si sente vittima di sé, degli altri o del mondo. Si arriva a essere rinunciatari attraverso diverse modalità:

• la vittima di se stessa delega: “io sono sbagliato, sono incapace o è nella mia natura; poiché il mondo è giusto e sono io l’incapace, devono fare gli altri”. È rinunciataria in assoluto. Oppure si arrende: pensava di poter fare, e invece non è più in grado;
• la vittima degli altri si arrende: “credevo, ma gli altri mi hanno deluso; io vado bene, sono gli altri a non apprezzarmi”. Pensando di essere nel giusto, si è illusa e poi delusa;
• la vittima del Mondo e della Natura pretende: “io sono nel giusto, è il Mondo a essere sbagliato; io ho dei principi, ma il mondo non funziona secondo quei principi”. È attivissima a livello teorico e inattiva a livello pratico.

Il Mito

A questo punto entra un elemento determinante e discriminante: l’esistenza di un costrutto rappresentativo, spesso sconosciuto al soggetto, che viene intaccato, il Mito. Il Mito fa parte di una rappresentazione di cui il soggetto non è sempre consapevole e che presuppone un’adesione fideistica. Watzlawick, Weakland e Fisch parlano a tale proposito di utopia, che può essere negativa, un mondo senza soluzioni, o positiva, un mondo senza problemi. Il costrutto ritrovato nelle posizioni depressive contiene elementi utopici, ma è più prossimo a ciò che Weakland altrove definisce mito: uno schema esplicativo, un modo di usare il linguaggio per ordinare e dare senso a ciò che si osserva. I miti sono come mappe: danno forma alla nostra comprensione di un territorio e guidano i nostri passi, come le antiche carte che avvertivano “da questo punto in poi ci sono i mostri”.

Ciò che differenzia l’utopia dal mito è che l’utopia rappresenta uno stato ideale a cui tendere, mentre il mito è contestuale al presente e fornisce le indicazioni per orientarci. Se il Mito è la mappa, l’utopia è l’isola del tesoro. Il Mito orienta rigidamente il paziente a muoversi sul territorio della vita; il suo infrangersi e l’impossibilità di ricostruirlo possono portare alla rinuncia come ultima tentata soluzione: non sono in grado, quindi rinuncio, dunque sono vittima. Nel lavoro con i pazienti depressi sono stati identificati tre miti fondamentali, cioè tre diverse mappe usate per orientarsi nella quotidianità.

Il mito della forza mai posseduta o perduta

Nella versione “della forza mai posseduta”, il Mito rimanda alla figura dello svantaggiato biologico (“non sono in grado perché è nella mia natura”). Non è identificabile un evento di rottura del Mito: è sempre stato così. Chi lo utilizza si pone come vittima di se stesso, sentendosi impotente; il suo SPR è basato sul controllo mai avuto, ed è quello del “depresso radicale”, che pensa di avere un problema tanto difficile da doverne portare il peso da solo, come Sisifo. La rinuncia è connotata da autocommiserazione e da un sentimento lamentoso, fine a se stesso. Nella versione “della forza perduta”, il Mito rimanda a Sansone e Achille: quando il Mito si rompe e la persona si accorge di non possedere più gli strumenti che credeva di avere, si sente impotente e si pone come vittima di sé, ma il suo SPR è quello dell'”illuso-deluso”, che constata di non avere più il controllo che credeva di possedere. A livello emotivo prevale un’aggressività rivolta contro se stesso.

Il mito del tradito

Il Mito del “tradito” caratterizza chi si pone come vittima degli altri: ha messo in atto strategie o ha creduto che gli altri, o il Mondo, fossero in un certo modo, finendo per constatare il fallimento delle proprie aspettative (“io ho dato il massimo, credevo in lui, non doveva accadere”). Il SPR è basato sulla perdita del controllo che pensava di avere. La rinuncia avviene per paura di non avere le armi per riconquistare la posizione iniziale; l’aggressività inibita si esprime come disistima verso di sé, ma resta il risentimento verso gli altri che lo hanno tradito. Si comporta in tutto e per tutto da illuso-deluso, e qui si possono trovare correlati neurovegetativi di tipo ansiogeno.

Il mito dell’inquisitore sconfitto

Il Mito dell'”inquisitore sconfitto” riguarda la vittima del Mondo e della Natura: colui che vuole che gli altri siano come pensa debbano essere, convinto che siano le cose a essere sbagliate. Qui la depressione è solitamente conseguente a un evento traumatico che fa crollare la sua visione del mondo. Il SPR è basato sul fallimento del controllo. Tra i correlati emotivi si trova un controllo ansioso su sé e sugli altri, contrapposto alla tolleranza; l’aggressività è fortemente inibita, perché non può incrinare la rigida immagine di sé, e rabbia e rancore diventano irritazione, delusione e continua insoddisfazione. È il “moralista”.

Miti, SPR e linguaggio metaforico

Abbiamo dunque tre miti (la forza mai posseduta o perduta, il tradito, l’inquisitore sconfitto) che, infrangendosi senza poter essere ricostruiti, portano a tre diversi Sistemi Percettivo-Reattivi: depresso radicale, illuso-deluso, moralista. Ogni mito presenta anche varianti, alcune identificate, altre da scoprire in corso d’opera. L’uso del Mito non è un vezzo letterario, ma una chiave di lettura che diventa una potente leva di sblocco terapeutico, grazie alla forte risonanza emotiva del linguaggio metaforico, accessibile a tutti. Il cambiamento, infatti, non si realizza su un piano razionale, ma “facendo sentire” le cose al paziente. Come ricordano Lawley e Tompkins, le metafore illustrano gli aspetti intangibili e complessi della vita con cose concrete, e sono quindi sia descrittive sia prescrittive. Curiosamente, l’identificazione del mito e le ristrutturazioni conseguenti hanno un effetto di sblocco rapido anche in situazioni di depressione “in fieri”, in pazienti che non hanno ancora umore depresso ma si sentono smarriti per il recente infrangersi del Mito.

La logica delle manovre

Nella fase iniziale della terapia l’obiettivo non può essere smuovere il paziente dalla sua posizione di rinuncia. Il paziente depresso è lì per dimostrarci che nulla è possibile, e anche se ce lo sta chiedendo, il terapeuta non può mostrarsi più capace di lui: prospettargli soluzioni o vie d’uscita è una trappola, e i suggerimenti espliciti sono di solito fallimentari. Attraverso domande strategiche e successive parafrasi si cerca invece di delimitare il territorio su cui muoversi e, a partire dalle definizioni date dal paziente, si ridefinisce lo scenario fino a identificare il Mito. Si delinea un nuovo disegno che deve apparire a lui prima ancora che il terapeuta lo definisca: non si “svela”, ma si conduce alla “scoperta”. Già nella prima seduta si dovrebbe arrivare a ristrutturare il problema in modo nuovo, in cui il paziente si riconosca e ne riconosca la disfunzionalità: a quel punto il cambiamento è già in atto. Solo dopo aver creato questa breccia si possono proporre esperienze, di rappresentazione e concrete, che consentano una prospettiva diversa, trampolino per modificare il SPR e il ruolo di vittima.

Il protocollo di trattamento

La rilevazione di tre diversi SPR, tutti ascrivibili alla sindrome depressiva, ha permesso di calibrare con più precisione il protocollo. A ciascun SPR corrispondono stratagemmi che orientano il terapeuta nella scelta delle manovre, nella loro doppia funzione: ispirano tanto la logica delle manovre quanto quella della comunicazione. Alcuni stratagemmi si sono rivelati più efficaci in certi SPR: “creare dal nulla”, alla base di prescrizioni solution oriented, sembra più efficace nel depresso radicale e nel moralista; “spegnere il fuoco aggiungendo la legna”, “uccidere il serpente con il suo stesso veleno” e “storcere per raddrizzare”, che sostengono prescrizioni di problem solving, sembrano più efficaci nell’illuso-deluso, sia vittima di sé sia degli altri.

Comune a tutti e tre gli SPR è la ristrutturazione metaforica, risultato della parafrasi successiva alle domande strategiche. Le domande strategiche, chiudendo porte una dopo l’altra, conducono in modo quasi inevitabile alla ristrutturazione metaforica, che comincia a incrinare il mito disfunzionale e serve poi da trama per tutte le prescrizioni successive, sia di problem solving (come peggiorare, peggiore fantasia e altre a carattere paradossale) sia solution oriented (domanda del miracolo, come se, eccezioni positive).

Dagli stratagemmi alle manovre: esempi

• Creare dal nulla: creare qualcosa che non esiste ma che, se ritenuto esistente, produce effetti concreti. Il Mito stesso risponde a questa logica: si conduce il paziente a riconoscere il proprio Mito come realtà inventata e la sua disfunzionalità, con la conseguente rottura del Mito e l’apertura di prospettive più funzionali.
• Spegnere il fuoco aggiungendo la legna: il principio paradossale della prescrizione della “peggiore fantasia”, con cui si invita il paziente a stare volontariamente più male che può, all’interno di uno spazio temporale ritualizzato.
• Uccidere il serpente con il suo stesso veleno: si ritorce il sintomo contro se stesso. A chi lamenta la propria inettitudine e il senso di colpa si può dire: “lei ha ragione, è davvero colpevole, anzi molto più di quanto creda; ha la presunzione di accollarsi i peccati di tutti, di credersi l’Agnello di Dio che si fa carico dei peccati del mondo”.
• Storcere per raddrizzare: complicare volontariamente il problema per vederne le vie d’uscita. All’illuso-deluso si suggerisce, a fine prima seduta, di pensare ogni giorno a tutto ciò che dovrebbe fare o non fare per peggiorare deliberatamente la situazione, con l’avvertenza di limitarsi a pensarci, senza mettere in pratica nulla.

Domande frequenti

Qual è la “tentata soluzione” tipica della depressione secondo questo protocollo?

È la Rinuncia: il paziente rinuncia perché convinto di non avere i mezzi o che la situazione sia immodificabile. Questa rinuncia lo pone nel ruolo di vittima, di sé, degli altri o del mondo, e mantiene il problema.

Cos’è il “Mito” nel trattamento strategico della depressione?

È un costrutto rappresentativo, spesso inconsapevole, che funziona come una mappa della realtà. Quando si infrange e non può essere ricostruito, porta alla rinuncia. Identificarlo e modificarlo è la colonna portante della diagnosi e della cura.

Quali sono i tre miti individuati?

Il mito della forza mai posseduta o perduta (vittima di sé, il “depresso radicale” o l'”illuso-deluso”), il mito del tradito (vittima degli altri, “illuso-deluso”) e il mito dell’inquisitore sconfitto (vittima del mondo, il “moralista”).

Perché il terapeuta non deve proporre subito soluzioni?

Perché il paziente depresso è lì proprio per dimostrare che nulla è possibile: suggerimenti espliciti risultano fallimentari e possono rinforzare la sua posizione. Meglio, attraverso domande strategiche e ristrutturazioni metaforiche, condurlo a scoprire da sé la disfunzionalità del proprio Mito.