Orientamenti Diagnostici e Prognostici in Soggetti Criminali con Disturbo di Personalità

Malattia o “modo di essere”? Un dibattito antico

Il valore di malattia attribuibile ai disturbi di personalità ha sempre attratto l’interesse degli psichiatri, dividendoli in due scuole di pensiero. Da un lato, soprattutto agli albori della psichiatria classica, molti tendevano a includere questi disturbi tra le malattie mentali, o almeno tra le loro forme attenuate. Dall’altro, a partire dall’Ottocento e poi con più forza nel Novecento, si è affermata la tendenza opposta, a svuotarli di significato morboso.

Alcune tappe segnano questo percorso. Nell’Ottocento Prichard introdusse il concetto di “insanità morale” per descrivere individui in cui, pur restando intatte le funzioni intellettuali, apparivano profondamente alterati la condotta e l’affettività: per lui erano veri malati di mente. Koch contestò questa visione, coniando il termine “inferiorità psicopatica” e collocando queste persone in una terra di mezzo tra normalità e patologia. Il contributo decisivo fu però quello di Kurt Schneider, che parlò di “personalità anormali”, definendole come deviazioni rispetto a un’ampiezza media delle personalità umane, e poi di “personalità psicopatiche”: personalità che soffrono per la loro anormalità o che, a causa di essa, fanno soffrire la società. Con lui il criterio biologico e congenito lascia spazio a un criterio anche sociologico.

Dalla “personalità psicopatica” al “disturbo di personalità”

Nel corso del Novecento la terminologia si è evoluta: “personalità sociopatica”, “sociopatia”, fino all’attuale “disturbo di personalità”. Il dibattito, però, resta aperto. Alcuni studiosi considerano questi disturbi come forme attenuate di disturbi mentali; altri, in continuità con Schneider, come varianti maladattative di tratti presenti in ciascuno di noi; altri ancora, sottolineando la complessità di quadri come il disturbo borderline (il cui nome indica proprio il “confine” tra norma e patologia), propendono per includerne alcuni tra le forme psicotiche latenti.

Non a caso, già Bleuler aveva parlato di “schizofrenia latente” per quadri atipici, e il termine “borderline” nacque nell’Ottocento per indicare una condizione al limite tra schizofrenia e nevrosi. Gli studi moderni, tuttavia, attribuiscono piena autonomia clinica agli stati borderline.

La classificazione del DSM

Con le edizioni del DSM, il manuale diagnostico americano, i disturbi di personalità sono diventati centrali. Il DSM li organizza in tre “cluster” o raggruppamenti, su base descrittiva:

• Cluster A (comportamento bizzarro ed eccentrico): disturbo paranoide, schizoide, schizotipico.
• Cluster B (comportamento imprevedibile e impulsivo): disturbo antisociale, borderline, narcisistico, istrionico.
• Cluster C (ansia e insicurezza): disturbo evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo.

A questi si aggiunge il disturbo di personalità “non altrimenti specificato” (NAS), riservato ai quadri che non soddisfano i criteri di un disturbo preciso o che mescolano tratti di più disturbi. Va detto che la suddivisione in cluster è discussa: molti la ritengono fondata su ipotesi intuitive più che su metodi empirici. Inoltre il DSM non sempre brilla per chiarezza tassonomica, ed esclude dai disturbi di personalità categorie per certi aspetti affini, come i disturbi del controllo degli impulsi o quelli dissociativi dell’identità. Diversi sistemi di classificazione, poi, collocano gli stessi disturbi in modo differente: il disturbo schizoide, per esempio, che il DSM include tra i disturbi di personalità, in altri sistemi rientra tra i quadri schizofrenici.

Il nodo della psichiatria forense

Da questa nosografia incerta derivano notevoli difficoltà per lo psichiatra forense, chiamato a valutare l’imputabilità di chi ha commesso un reato: un terreno in cui diritto e psichiatria non sempre si muovono con criteri condivisi, e le tensioni sono massime proprio nell’ambito dei disturbi di personalità.

Per circa cinquant’anni la giurisprudenza italiana, ispirandosi all’impostazione di Schneider, ha negato ai disturbi di personalità la dignità di “infermità di mente”. Nel senso medico-legale, infatti, ha valore di malattia solo l’infermità capace di escludere o ridurre gravemente la capacità di intendere e di volere, in stretto rapporto causale con il reato. Le sentenze degli anni Sessanta e Settanta, influenzate da una psichiatria di stampo kraepeliniano poco incline al rinnovamento, sottolineavano lo scarso valore di malattia delle “personalità psicopatiche”, intese come varianti del modo di essere che quasi mai producono quella rottura, quel distacco dalla realtà, tipico delle condizioni psicotiche.

Perché serve attenzione

Eppure, anche nell’ambito dei disturbi di personalità esistono condizioni che richiedono grande attenzione clinica e forense. Sul piano statistico, la maggior parte dei ricoveri in trattamento sanitario obbligatorio sembra dovuta a crisi psicotiche in pazienti con disturbo di personalità. È infatti nella natura stessa di questi disturbi, con la loro instabilità relazionale e le oscillazioni dell’umore, il rischio potenziale di uno scompenso psicotico, anche transitorio.

La diagnosi è delicata anche perché può ingannare in entrambe le direzioni: un disturbo psicotico può essere sottostimato e scambiato per un disturbo di personalità, e viceversa. Non di rado si riscontra una comorbidità, per esempio tra un disturbo psicotico e un disturbo di personalità, o con un disturbo da abuso di sostanze. La massima attenzione va posta nei cluster A e B, dove i tratti bizzarri o impulsivi rendono la diagnosi differenziale con le condizioni psicotiche tutt’altro che agevole, e nel disturbo NAS, la cui indefinitezza, soprattutto con tratti passivo-aggressivi, sadici o masochistici, può renderlo particolarmente grave e difficile da inquadrare.

La svolta giurisprudenziale del 2005

La psichiatria clinica, nel corso del suo travaglio secolare, ha progressivamente allargato il concetto di infermità: da una posizione rigidamente organicistica, che presumeva sempre un substrato organico, a una più elastica, fondata su ipotesi psicodinamiche, biologiche e sociali, fino all’attuale modello integrato, che riconosce la multifattorialità dei disturbi mentali. Era necessario che anche il diritto si adeguasse.

La Cassazione, in effetti, ha riconosciuto che qualunque condizione capace di interferire sulla capacità di intendere e di volere, fisica o psichica, può essere rilevante ai fini dell’imputabilità. Alcune sentenze degli anni Ottanta avevano già affermato che accanto alle malattie mentali conclamate esistono varianti anomale dell’essere psichico riconducibili alla categoria dell’infermità.

La svolta decisiva è però arrivata con la sentenza delle Sezioni Unite Penali della Corte di Cassazione del 2005, che ha affermato esplicitamente come anche ai disturbi di personalità possa essere attribuita l’attitudine a escludere o ridurre grandemente la capacità di intendere e di volere. Con precise condizioni, tuttavia: il disturbo deve essere di consistenza, intensità e gravità tali da incidere concretamente su tale capacità, deve determinare un assetto psichico incontrollabile che impedisce all’agente di governare i propri atti e di coglierne il disvalore, e deve esistere un preciso nesso causale tra il disturbo e il reato. È una svolta accolta con favore dagli psichiatri forensi, perché adegua finalmente il diritto agli attuali modelli del pensiero psichiatrico, quegli stessi che avevano portato, con la riforma del 1978, allo smantellamento dei manicomi e alla messa in crisi del concetto di pericolosità sociale del malato di mente.

Oltre gli schemi: la storia della persona

Il messaggio di fondo, condiviso dalla psichiatria forense italiana e internazionale, è che il perito deve ispirarsi non solo al rigore scientifico, ma anche alla prudenza nell’uso di diagnosi categoriali e schematiche come quelle del DSM. Valutare l’incidenza di una patologia sul comportamento-reato richiede uno sguardo più ampio ed elastico, capace di leggere il rapporto tra malattia e condotta attraverso la “storificazione” della vita, delle relazioni e del modo di essere al mondo della persona autrice del reato. Non un’etichetta diagnostica, ma una storia da comprendere.

Domande frequenti

I disturbi di personalità sono considerati una malattia mentale?

È una questione dibattuta da oltre un secolo. Alcuni li considerano forme attenuate di disturbi mentali, altri varianti maladattative di tratti comuni, altri ancora vicini alle forme psicotiche. Oggi prevale un modello integrato, che ne riconosce la natura multifattoriale e la possibile gravità.

Cosa sono i “cluster” del DSM?

Sono i tre raggruppamenti in cui il DSM organizza i disturbi di personalità: il cluster A (bizzarri ed eccentrici), il B (impulsivi e imprevedibili) e il C (ansiosi e insicuri). È una suddivisione utile ma discussa, ritenuta da molti più intuitiva che empirica.

Chi commette un reato con un disturbo di personalità è imputabile?

Dipende. Per lungo tempo la giurisprudenza ha negato a questi disturbi valore di infermità. Dal 2005 la Cassazione riconosce che possono escludere o ridurre la capacità di intendere e di volere, ma solo se sono gravi al punto da incidere concretamente su di essa e se esiste un preciso nesso causale con il reato.

Perché la diagnosi in ambito forense è così delicata?

Perché un disturbo psicotico può essere scambiato per un disturbo di personalità e viceversa, ed è frequente la comorbidità. Per questo il perito deve andare oltre gli schemi diagnostici, valutando la storia, le relazioni e il modo di essere della persona in rapporto al reato commesso.