Ripensare la schizofrenia sembra essere uno dei compiti prioritari della psicopatologia clinica e della nosografia psichiatrica, con tutti i dubbi sulla sua definizione e delimitazione. Tuttavia nella pratica ci confrontiamo con dei pazienti che c’inducono a percepire una “somiglianza di famiglia”, sono quei pazienti che definiamo “schizofrenici”, che tendono ad evolvere verso un grave allontanamento dalla relazione e la costruzione di un mondo totalmente soggettivo.
In effetti la storia dei tentativi per definire la o le sindromi del gruppo delle schizofrenie, è largamente una storia di fallimenti. La grande sintesi di E.Kraepelin (1889) riuniva nella malattia Dementia Praecox quadri psicotici disparati,sul principio non solo e non tanto del possibile passaggio da un gruppo sintomatologico all’altro, quanto degli esiti in comune, fatalmente destinati ad una condizione cronica di disgregazione simil-demenziale.L’idea di “demenza” è infatti lo spettro che si aggira tuttora nei meandri della diagnosi di schizofrenia. Anche se E.Bleuler non era molto più ottimista di Kraepelin circa gli esiti delle schizofrenie, tuttavia lo spostamento di accento sui meccanismi dinamico-psicologici del disturbo e la sua idea che si trattasse comunque di una sorta di “demenza affettiva” e non intellettiva, incoraggiava alla verifica di possibilità prognostiche anche potenzialmente reversibili.
La N. Andreasen così sintetizza il tema: “Attualmente pensiamo ai sintomi della schizofrenia come possibili emanazioni di anomalie di due grandi sistemi dell’encefalo interconnessi, il sistema frontale e quello tempero-limbico”:
1. E’ una malattia diffusa;
2. Nelle sue fasi precoci, è una malattia dei giovani, spesso caratterizzata da un decadimento cognitivo;
3. E’ caratterizzata da sintomi multipli e diversificati;
4. E’ chiaramente una malattia del cervello, anche se è difficile da attribuire ad una specifica localizzazione;
5. Ha componenti familiari e genetiche, ma con il concorso di qualche fattore ambientale.
Consideriamo alcuni dei più recenti e interessanti sviluppi:
1)L’introduzione del concetto di spettro schizofrenico, comprendente oltre alla schizofrenia cronica, il disturbo schizofreniforme, quello schizotipico e schizoide di personalità.
2)L’introduzione del concetto di continuum schizo-affettivo,coerente con il concetto di “psicosi unitaria” di Griesinger.
3)La concezione della schizofrenia come via finale comune,cioè un particolare stato di funzionamento cerebrale patologico indotto da fattori eterogenei. Ricordiamo De Clerambault con la “sindrome di automatismo mentale” (eco del pensiero, deliri persecutori, interferenza e diffusione del pensiero ed allucinosi uditiva verbale), che si verificherebbe in seguito ad eccitazione neuronale autoctona in svariate gravi condizioni cliniche quali psicosi allucinatorie croniche, sindromi deliranti croniche e psicosi esogene, psicosi acute, dementia praecox e psicosi affettive.
4)L’affermazione a livello internazionale di sistemi nosologici basati su criteri operativi. Feighner, Robins e Guze sono i primi autori moderni a proporre dei criteri diagnostici per la ricerca (criteri di Saint Louis ) sulla base di sintomi facili da definire in modo preciso, e quindi di affidabilità elevata tra valutatori, di elevato valore discriminativo (capaci cioè di differenziare la schizofrenia da altri disturbi mentali), tendenti alla definizione di gruppi patologici omogenei.
5)Sulla base di considerazioni psicopatologiche, neurologiche e cliniche è stata proposta una suddivisione in due sole forme cliniche: 1) tipo 1, con presenza di sintomi “positivi”, come i deliri, le allucinazioni, la disorganizzazione “produttiva” del pensiero e il comportamento bizzarro e disorganizzato. Il decorso tende ad essere acuto, la prognosi è relativamente buona, come pure la risposta al trattamento neurolettico; 2) tipo 2, con sintomi “negativi”, quali alogia, appiattimento affettivo, anedonia, asocialità, anergia, apatia, disturbi dell’attenzione. Il deterioramento comportamentale è particolarmente evidente, con deficit cognitivi e alterazioni neurologiche. Il decorso tende ad essere lentamente peggiorativo, la prognosi in genere è negativa, la risposta ai neurolettici è scarsa.
6)Alcuni autori di lingua tedesca hanno cercato di approfondire il problema, affrontato da Jaspers, dei rapporti tra umore e sintomi psicotici. Janzarik, sostenitore della psicosi unitaria, ha elaborato a questo riguardo un modello patogenetico che si richiama ai concetti precursori di “stato misto” di Kraepelin. In particolare si dà rilievo alla possibilità che “forme miste” caratterizzate da fluttuazioni rapide delle funzioni timopsichiche (umore, reattività emotiva e slancio vitale), raggiungendo una certa soglia, producano un sentimento ambiguo e pervasivo, potendo suscitare una atmosfera delirante e esperienze “schizofreniche”. In sostanza, per Janzarik la genesi dell’esperienza psicotica (umore delirante) è prevalentemente affettiva (instabilità dinamica). La scuola di Bonn, con Huber, sostiene invece che l’umore delirante è il risultato di un disturbo primariamente cognitivo (perturbazione del processamento delle informazioni con conseguente incapacità di discriminare tra sentimenti diversi). I sintomi negativi residui, come l’apatia, sono attribuiti a deficit della personalità premorbosa piuttosto che agli effetti del disturbo psicotico. Questi deficit, come l’”alogia”, costituirebbero quindi il nucleo centrale della forma clinica che, nel suo progredire, si può arricchire della fenomenica produttiva. Huber definisce su questa falsariga dei sintomi basici, primari. Tra questi assumono importanza i “deficit dinamici diretti”, l’affaticamento fisico e mentale, la diminuzione di energia e l’alterata efficienza che genera tensione, insonnia, perseverazione del pensiero e disturbi vegetativi. La scuola di Vienna, con Berner e Coll. afferma infine che l’atmosfera delirante può emergere sulla base di meccanismi patogenetici appartenenti sia alla sfera affettiva sia cognitiva.
7)Sviluppi dei FRS di Schneider in seno alle scuole psicopatologiche di lingua tedesca sono rappresentati dai Vienna Research Criteria (VRC). Il dibattito recente sui FRS tende a mettere a confronto una posizione sostanzialmente svalutante per cui i FRS rientrerebbero aspecificamente in una generica “sindrome di distorsione della realtà” (deliri e allucinazioni in generale), comunque prodottasi (ad es. per anomalie a livello del lobo temporale) e una posizione che sottolinea invece come i FRS rappresentino fini indicatori di una sindrome nucleare grave e non subito comprensibile. Le conseguenze della psicopatologia schneideriana della schizofrenia non sono piccole: esclude dalla definizione sia la linearità del decorso verso stati cronici, che il ruolo fondamentale che il disturbo delle associazioni aveva avuto in Bleuler e dei suoi esiti . Ogni delirio, “autentico” perché fondato su esperienze interne del tipo “percezione delirante”, è per Schneider sintomo schizofrenico. La sua operazione di psicopatologia clinica sembra in definitiva cogliere soprattutto la non-specificità assoluta dei fenomeni di primo rango ed in particolare come essi possano accadere in condizioni appartenenti allo “spettro” maniaco-depressivo, specialmente nei c.d. stati “misti” o a rapidi cicli fra mania e melanconia.
Commentando gli studi di esito della schizofrenia J.Cutting (1986) conclude che circa un quarto dei pazienti dopo una prima ammissione in ospedale va incontro a completa guarigione, circa un altro quarto va incontro ad un cronico deterioramento sociale ed intellettuale che richiede frequenti ricoveri e/o un grande impegno di supporto sociosanitario e circa la metà ha un decorso oscillante fra questi due estremi, ma con stati finali giudicati globalmente “favorevoli” nel 49% da L.Ciompi e C.H.Muller (1976), nel 53% dei casi da M.Bleuler (1978), nel 57% da G.Huber (1979). Naturalmente i parametri di decorso-esiti sono da sempre inestricabilmente connessi ai criteri diagnostici adoperati. Per esempio J.Cutting sottolinea come la scelta dei D.S.M. (dalla terza edizione in poi) di considerare criterio diagnostico indispensabile per la schizofrenia che il disturbo con caratteristiche sintomatologiche schizofreniche perduri per almeno sei mesi, fa sì che i pazienti con cattiva prognosi risultino iper-rappresentati. L. Ciompi sintetizza efficacemente che non esiste una cosa definibile come specifico decorso della schizofrenia e che “alla luce degli studi di lungo termine, ciò che è chiamato “il decorso della schizofrenia” somiglia più strettamente a un processo di vita aperto ad una grande varietà di influenze di ogni tipo più che a una malattia con uno specifico andamento”.
E’ evidente che l’uniforme decorso verso prevalenti esiti uniformi è ormai smentito e non può essere usato per individuare e riunire un gruppo di psicosi in un’entità nosografica unica, chiamata schizofrenia. La defettualità che fu accettata quale carattere essenziale fino a ritenere che anche i pochi pazienti guariti, senza più sintomi produttivi, ne recassero il segno, è stata smentita quale decorso generalizzato.
Lo sforzo di gran parte della psichiatria contemporanea di definire secondo criteri operazionabili che escludano al massimo la soggettività dell’osservatore ha portato a definizioni della schizofrenia quale quella del D.S.M.IV (1994), che nel tentativo programmatico di essere del tutto “ateoretica” in realtà mescola relitti “ideologici” del passato, da Kraepelin a Bleuler a Schneider, attraverso i criteri “cronologico”, “funzionale” e “sintomatologico”. M.Maj (1998) in questo ambito, richiama il concetto di autismo, dopo essersi posto la domanda se i metodi operazionali mostrano la fragilità del costrutto di schizofrenia (che potrebbe essere un gruppo eterogeneo di “psicosi idiopatiche”) o se invece è l’essenza della schizofrenia che mette in crisi i metodi operazionali, ed evoca la possibilità che il fenomeno autismo possa essere definito in maniera sicura ed affidabile come uno degli aspetti clinici centrali della schizofrenia, salvando così, mi sembra, un’ulteriore possibilità all’approccio operazionale alla schizofrenia. Quindi in questa ambiguità nosologica e psicopatologica torna ad essere, una diffusa nozione considerare l’autismo quale elemento centrale della schizofrenia, ma la sua declinazione nella definizione clinica di ciò che continuiamo a chiamare schizofrenia è assai vaga ed imprecisa.
“L’anticipazione di senso” riferita alla totalità è una visione intuitiva, che nella prassi spesso accade attraverso una sorta di fenomenologia naive della globalità della persona schizofrenica, ma che richiede per essere fondata una ricerca fenomenologica propriamente detta” (A. Ballerini). Questo è il tipo di progetto del quale abbiamo veramente bisogno per declinare nella clinica della schizofrenia l’intuizione fenomenologica dell’autismo. H.Gundel e G.A.E.Rudolf (1993) perseguono “l’adeguatezza” della definizione di autismo che propongono, per trasferirlo almeno in parte nel linguaggio obbiettivo-descrittivo. Basandosi sull’autismo quale “disturbato rapporto con la realtà”, essi propongono cinque criteri:1) pervasivo isolamento nelle relazioni quotidiane;2)non integrazione in attività basiche, come scuola,lavoro,etc.,la non interruzione delle quali esclude la diagnosi di autismo;3)pensiero non orientato,almeno in parte,verso la realtà; 4)rigida aderenza a questo pensiero non-realistico;5)mancanza di contatto affettivo. Tutti e cinque questi criteri devono essere soddisfatti perché si possa parlare di autismo, in modo che ciò sia comunicabile e vi sia consenso sul suo significato.
Questo tipo di ricerca appare importante in psichiatria proprio perché epistemologicamente sostenibile: confronta un’intuizione globale, il concetto fenomenologico di autismo, con la validazione dei singoli dati empirici che lo rappresentano. Il profilo delineato dai cinque criteri presi assieme è infatti quello di un paziente isolato dal contesto, che non esplica alcuna attività, che delira o comunque è assorbito rigidamente in un inaccessibile mondo interno, che non si confronta con la realtà e incapace di contatto affettivo con gli altri.
Naturalmente lo “schizofrenico” non comunica sull’autismo di per sé (che è un’intuizione dello psicopatologo), né più né meno come il melanconico non verbalizza la percezione del tempo finito, ma ci può comunicare la sua problematica posizione, il suo vissuto di insicurezza . Si tratta in genere di osservazioni privilegiate che possono essere proficue soltanto per una psichiatria che valuti anche il concetto di “tipo ideale”,(M.Weber 1949 ,K.Jaspers 1913,1959) cui è per definizione negata ogni validazione statistica, ma la cui penetranza nel campo del comprendere può essere elevata. Il “caso Schreber” (S.Freud) o il “caso Wagner” (D.Cargnello) o il “soldato Reiner” (K.Conrad) o il “caso Rau” (W.Blankenburg) hanno portato contributi fondamentali alla nostra conoscenza dei modi di essere psicotici
Si tratta di osservazioni esemplari da due punti di vista:il primo, per cogliere l’ intuizione dello psichiatra indicata come autismo, occorre che lo psicotico non sia troppo invaso da deliri e allucinazioni che coprono come suoni il rumore di fondo del modo di essere autistico, il secondo, si tratta sempre di psicotici che sono stati al centro di una particolare attenzione: non semplicemente studiati a lungo, ma entrati in un duraturo rapporto di scambio con lo psichiatra, anche se la sensazione di trovarsi di fronte ad una presenza autistica può affacciarsi improvvisamente fin dall’inizio. D’altra parte il rapporto autismo-schizofrenia mi appare spesso concepito in maniera troppo statica, in relazione ad un concetto altrettanto statico di schizofrenia come specifica sindrome (se non specifica malattia) esistente come tale nel paziente fin dall’esordio dei disturbi psicotici, e che la nosografia si limiterebbe a scoprire e definire, ricercarne i segni precoci ed infine delineare nel cuore di essa il fenomeno “autismo”. Mi sembra invece aderire meglio all’idea di schizofrenia il concetto di particolare “percorso psicotico”, di evoluzione particolare di differenti psicosi idiopatiche. Un simile modo di vedere può forse attenuare alcune aporie insanabili nella schizofrenia intesa quale autonoma ed originaria malattia, e probabilmente si adatta meglio ai dati clinici e ai risultati terapeutici,implicando un concetto di evoluzione e di costruzione di un universo psicotico autistico.
D’altronde le vie di ingresso in percorsi psicopatologici che possono divenire schizofrenici sono notoriamente le più diverse. Si va da lente e progressive evoluzioni, nelle quali assai spesso la vera e propria sintomatologia psicotica produttiva persiste solo per fasi, a forme che si articolano attorno ad aspetti mono- o pauci-sintomatici, a esordi acuti che sono un vero e proprio campionario di sintomi di primo rango e che talora non guariscono completamente. Dal punto di vista delle distinzioni nosografiche, questi tipi di esordi spaziano dunque dall’aspetto di ingravescenti disturbi di personalità, a disturbi deliranti, a disturbi dell’umore (allusivi spesso alla bipolarità), ad alterazioni dello stato di coscienza: tutti accomunati dal possedere un vettore non verso la cronicità, in senso clinico-nosografico, ma verso la costruzione – che potrà poi rivelarsi resistente o no alle terapie – di un modo di essere pienamente autistico, in senso psicopatologico. Possiamo quindi pensare l’autismo come il “modulatore” di questi percorsi, variegati sotto il profilo della clinica e anche della psicopatologia. E’ l’autismo il fattore specifico di questi percorsi e ciò che in definitiva dà schizofrenicità ai sintomi.
Pensare la schizofrenia come uno speciale percorso a partire da fenomeni psicotici nosograficamente aspecifici, significa anche chiederci quali precondizioni rendano possibile che questi fenomeni prendono la strada verso la costruzione della schizofrenia. Un’antica tradizione del pensiero psicopatologico, riattualizzata e sviluppata in ipotesi e modelli sulla schizofrenia quali quello “diatesi-stress” (P.E.Meehl,1962,1989) o il paradigma della “vulnerabilità” (J.Zubin, B.Spring 1977;K.H.Neuchterlein 1987) o la focalizzazione sul rapporto persona-disturbo (J.S.Strauss,1989), sottolinea come la fenomenica psichiatrica si realizzi ed evolva in modi differenti nell’incontro fra profilo pre-psicotico ed esperienze intrapersonali o ambientali. L’individuazione di tratti pre-schizofrenici è stato ed è uno dei punti importanti della ricerca, con intuibili ricadute sulla teoria, terapia e prevenzione della condizione schizofrenica, ed è stata perseguita su piani diversi, spesso alla caccia di markers specifici, ma lo stesso J.Zubin conveniva (J.Zubin e Coll.1985) che “al momento, non esistono indicatori ideali”.
Certo l’ottica e il focus della ricerca sono cambiati dalle tesi kretschmeriane e minkowskiane di un continuum quasi lineare fra schizotimico-schizoide-schizofrenico e ci si rivolge ad indizi più sottili. La strada è stata da tempo quella di studi retrospettivi sulle caratteristiche personologiche premorbose di pazienti schizofrenici, che, pur con tutte le manchevolezze metodologiche di questo tipo di ricerca, hanno messo in luce come i pre-schizofrenici studiati non siano persone ritirate, introverse, isolate, chiuse ma piuttosto giovani con discontrollo comportamentale e difficoltà a mantenere relazioni interpersonali abbastanza buone (nella reciprocità), ed è stata rilevata, accanto a disturbi formali del pensiero, l’essenziale carenza nella capacità di stabilire contatti affettivi.
Tutto ciò ripropone, stavolta sul piano della validazione empirica, come l’autismo o le pre-condizioni di possibilità di esso, non equivalgano affatto ad un Io “ritirato del mondo” ma ad un Io “sopraffatto dal mondo”, proprio per la carenza della “naturale evidenza”.
L’assetto autistico si dispiega lungo uno spettro che va dal normale al patologico. La modalità del ritiro dal mondo, assieme alla “perdita dell’evidenza naturale” rappresenta il nucleo focale dell’autismo schizofrenico. Dietro ed oltre i c.d. sintomi positivi vive il nucleo profondo dell’autismo, che si manifesta attraverso l’area dei sintomi negativi: individuabili, certamente, da parametri empirico-descrittivi, ma non riducibile ad essi. L’autismo deve essere anzitutto intuìto nella relazione, e solo in un secondo momento confermato dall’anamnesi e dagli eventuali messaggi del paziente. Intuìto significa sentito empaticamente nella forma e nella struttura. L’autismo deve essere percepito come rumore di fondo. In definitiva, il “modo di essere propriamente schizofrenico (…) forse è più coglibile proprio in quelle forme in negativo, paucisintomatiche, afferenti ai tipi ebefrenici o simplex della schizofrenia” (Arnaldo Ballerini).Vale la pena, credo, mettere a fuoco con molta attenzione quest’approccio, onde evitare il rischio che il procedimento fenomenologico possa colludere con una terapeutica farmacologica sbrigativa e riduzionista, volta a sopprimere o ad abbassare la produttività delirante e allucinatoria, prima ancora di aver valutato la sua inerenza alla struttura personologica del paziente. Esiste, in altri termini una relazione tra la dimensione produttiva dei sintomi e la loro qualità “negativa” sia nell’adulto che nell’infanzia-adolescenza?
In Bleuler l’intreccio tra modo di esistenza autistica e delirio è molto stretto. Questa prospettiva ha il vantaggio, mi sembra, di ricondurre alle qualità peculiari del mondo interno di ogni singolo paziente l’intera gamma della sua sintomatologia: le manifestazioni produttive assieme alle caratteristiche negative. L’accentuazione accordata al profilo negativo del ritiro non corre forse il rischio di riportarci ad un fondo (il cosiddetto nucleo autistico), assolutamente comune ad una certa tipologia di pazienti? E questo stesso ancoraggio non è forse, di conseguenza, poco favorevole ad un approccio psicoterapico giocato sulla peculiarità di una storia di vita, sulla singolarità di un vissuto, sulla sua specifica irripetibilità? E questo pensiero fenomenologico/psicoanalitico alla fine dovrà pure fare i conti con l’epistemologia delle ricerche e conferme neuroscientifiche? Il “percorso psicotico” che sfocia nell’autismo diventa, nel tempo, disastrosamente distruttivo dell’intersoggettività, ma anche costruttivo di un particolare ed esclusivo “universo personale”, cioè da forme psicotiche aspecifiche, il soggetto transita ad una forma specifica, ad un modo di essere pervasivamente schizofrenico.
“L´edificio della schizofrenia è costruito sulla sabbia, vacilla e vibra al vento e ad ogni crepa nella struttura c´e una corsa per puntellarlo per paura di ciò che potrebbe succedere senza. La prospettiva della psichiatria senza il concetto schizofrenia è orrenda solo a pensarla” (Crow, 2001) .
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