Il trattamento strategico evoluto del disturbo da attacchi di panico

Un modello di terapia basato su protocolli specifici

Presso il Centro di Terapia Strategica di Arezzo sono in corso, da ormai quindici anni, progetti di ricerca che, a partire dal modello generale di terapia breve formulato dai ricercatori del Mental Research Institute di Palo Alto, hanno portato a un modello di terapia basato su protocolli specifici di intervento, costruiti “ad hoc” per particolari categorie di problemi. I disturbi fobici sono stati la prima categoria su cui è stata applicata questa metodologia di ricerca, articolata in tre fasi, che ha portato alla messa a punto di cinque protocolli specifici per le diverse varianti fobiche.

La prima ricerca pubblicata risale al 1988 e mostrava il 19,2% di casi risolti tra la prima e la decima seduta, il 61,5% tra la decima e la ventesima, il 3% tra la ventesima e la trentesima e il 15,3% tra la trentesima e la trentaquattresima. Attualmente l’efficacia del trattamento per ansia, fobie e attacchi di panico è pari al 95% di casi risolti, in una media di sette sedute; nella maggior parte dei casi, l’81%, lo sblocco si è avuto entro le prime cinque, con un 50% di casi in cui la scomparsa dei sintomi rilevanti è avvenuta dopo la prima seduta.

Come si costituisce il panico: le tentate soluzioni

Analizzando il processo e le tipiche retroazioni relative all’emergere del disturbo, sembra che i gravi disturbi fobici compaiano e si complichino gradualmente sulla base di dubbi e pensieri relativi al potersi sentire male. Ciò che determina la forte sintomatologia fobica non è però l’evento iniziale, ma ciò che il soggetto mette in atto per evitare la paura: le tentate soluzioni escogitate nel tentativo di sfuggire alle reazioni emotive e somatiche proprie della paura. Sono proprio queste a portare la paura a un livello superiore di gravità.

Una prima esperienza reale o immaginaria inserisce nella mente del soggetto una nuova possibilità percettivo-reattiva: quella della paura. A partire da lì, tutto ciò che viene fatto per difendersi da questa spaventosa realtà, se non funziona, non fa che confermarla, aggravandone gli effetti fino alla reazione di panico. Sono state individuate tre tipiche tentate soluzioni: evitamento, richiesta d’aiuto e controllo.

Evitamento, richiesta d’aiuto e controllo

L’effetto dell’evitamento è confermare la pericolosità della condizione evitata, preparando in tal modo l’evitamento successivo. Questo non solo incrementa la paura, ma rende il soggetto sempre più scettico rispetto alle proprie risorse, rendendo il disturbo sempre più limitante. Innescato il circolo vizioso degli evitamenti, la persona ricorre spesso a una seconda strategia controproducente: la richiesta d’aiuto, ovvero la tendenza a essere sempre accompagnati e confortati da qualcuno pronto a intervenire in caso di crisi.

L’effetto di questa richiesta è inizialmente rassicurante, ma gradualmente aggrava la paura: la possibilità di avere qualcuno pronto a intervenire conferma al soggetto la propria incapacità di affrontare da solo le situazioni temute. Il processo tende a generalizzarsi, funzionando come una vera profezia che si autodetermina, fino a instaurare forme gravi di disturbo fobico basate sulla logica dell'”io dipendo” e non dell'”io controllo”.

Anche il controllo delle proprie reazioni, fisiologiche e comportamentali, può diventare il copione ridondante e fallimentare con cui il soggetto affronta la paura. Nel tentativo di mantenere il controllo delle proprie funzioni organiche e psichiche, si sperimenta una situazione paradossale: focalizzare l’attenzione sulle proprie reazioni fisiologiche (battito cardiaco, ritmo respiratorio, equilibrio) conduce all’inevitabile alterazione di almeno una di esse, provocando paura, che a sua volta genera ulteriori alterazioni. È il tipico circolo vizioso del “tentativo di controllo che fa perdere il controllo”.

I tre livelli della terapia e l’emergenza del paziente

Considerati i tre livelli della terapia, ovvero la strategia utilizzata, l’interazione comunicativa e la relazione paziente-terapeuta, nei pazienti fobici possiamo considerare quasi irrilevante quest’ultima, decisamente importante in altri disturbi, sottolineando invece quanto siano fondamentali la strategia utilizzata e le modalità comunicative con cui viene espressa.

Il paziente che arriva con un problema di panico è anzitutto in una situazione di emergenza. Si tratta generalmente di soggetti che vogliono essere collaborativi, proprio in virtù di tale urgenza, ma non possono esserlo: hanno grande motivazione e necessità di cambiare, ma non riescono a farlo neanche in maniera minimale. Ciò di cui hanno bisogno è un “tecnico specializzato” in grado di “cavalcare” la loro paura e che, con manovre velate, indirette e cariche di suggestione, li conduca a cambiare senza rendersene conto. Il primo passo terapeutico è quello dell’antica saggezza cinese di “solcare il mare all’insaputa del cielo”: spostare l’attenzione del soggetto in modo da portarlo, a sua insaputa, a superare l’ostacolo vissuto come insormontabile.

La prima fase: definire il problema e le prime prescrizioni

La prima fase coincide solitamente con la prima seduta. Qui viene definito il problema, ovvero rilevato il sistema percettivo-reattivo del paziente, e vengono messe in atto le prime manovre per sbloccare il circolo vizioso delle tentate soluzioni. Il terapeuta si avvale di un particolare processo di domande apparentemente banali che, anziché essere formulate in forma aperta, danno al soggetto la possibilità di scegliere tra due o più opzioni: una sorta di illusione di alternativa, in cui ogni risposta costruisce la domanda successiva, secondo una sequenza che si chiude a imbuto. Il terapeuta si mantiene apparentemente in posizione one-down, che gli permette di guidare il paziente lungo un percorso conoscitivo e operativo insieme.

A questo punto si passa alle prime prescrizioni terapeutiche: il diario di bordo, la paura dell’aiuto (e dell’evitamento) e il come peggiorare. Il diario di bordo è un blocchetto suddiviso in colonne (data, ora, luogo, situazione, persone, pensieri, sintomi e reazioni) che il paziente deve avere sempre con sé e compilare a ogni episodio di panico. Lo scopo, apparentemente banale, è spostare altrove l’attenzione all’insorgere del primo sintomo ansioso, evitando il successivo disfunzionale tentativo di controllo. L’effetto è, solitamente, una notevole riduzione, se non la scomparsa, degli episodi ansiosi tra la prima e la seconda seduta.

Le ristrutturazioni della paura dell’aiuto e dell’evitamento inducono il paziente a pensare che ogni volta che chiede aiuto o evita una situazione ansiogena aggravi i propri sintomi: “ogni volta che lei chiede aiuto e lo ottiene si sente protetto, ma al tempo stesso conferma a se stesso che da solo sarebbe stato incapace; questo non solo mantiene il disturbo, ma lo fa peggiorare. Siamo però convinti che lei non sia in grado di non chiedere aiuto, quindi le chiediamo solo di pensarci”. In sostanza, si mette il paziente nella condizione di sostituire una paura con una più forte (ubi major minor cessat), usando la forza della paura contro la paura stessa. Con la prescrizione del come peggiorare, invece, si chiede al paziente di domandarsi ogni giorno: “cosa dovrei fare o non fare, pensare o non pensare, se volessi volontariamente peggiorare la mia situazione?”. Ci si rende così conto che ciò che si farebbe per stare peggio è esattamente ciò che già si fa nel tentativo di stare meglio.

La seconda fase: lo sblocco e la peggiore fantasia

Durante la seconda fase (dalla seconda alla quinta seduta, secondo i casi) avviene la rottura, o sblocco, del sistema percettivo-reattivo e delle tentate soluzioni. Il primo cambiamento viene ridefinito e indirizzato verso ulteriori progressivi cambiamenti. Si possono mantenere alcune prescrizioni della prima seduta (il diario di bordo quasi sempre) e si procede con la prescrizione della peggiore fantasia, una prescrizione paradossale che funziona secondo la logica dello stratagemma cinese di “spegnere il fuoco aggiungendo la legna”. Si chiede al soggetto di prescriversi volontariamente ogni giorno i sintomi più temuti, calandosi deliberatamente nella propria peggiore fantasia all’interno di un rituale preciso e formalizzato.

La prescrizione porta solitamente a due effetti: alcune persone, pur provando a calarsi nella situazione fobica, non riescono a provare ansia e possono addirittura addormentarsi; altre, in percentuale minore, invocando il proprio “fantasma” riescono a stare male. In entrambi i casi, nel corso della giornata la maggior parte dei pazienti riferisce di non aver avuto momenti di crisi, a parte qualche sporadico episodio ansioso facilmente gestibile.

La terza fase: consolidare il cambiamento

Nella terza fase (dalla quinta seduta in poi), una volta avvenuto lo sblocco e le prime esperienze dirette di superamento del problema, il paziente viene indirizzato verso i cambiamenti concordati come soluzione, ridefinendo la relazione e la percezione con se stessi, con gli altri e con il mondo. A seconda dell’effetto della “mezz’ora di peggiore fantasia” avremo due tipi di ridefinizione: se il soggetto non è riuscito a stare male, il terapeuta sottolineerà come il problema possa essere annullato proprio provocandolo volontariamente; se invece è riuscito a provocarsi i sintomi, ristrutturerà questa capacità come capacità di poterli anche ridurre, sottolineando che più ne farà stare nella mezz’ora, meno ne avrà al di fuori.

Si prescrivono quindi cinque minuti di peggiore fantasia ogni tre ore, a orari prefissati, in cui il paziente cerca di provocarsi i sintomi. Successivamente i cinque minuti ogni tre ore vengono trasformati in cinque minuti “al bisogno”, per “toccare il fantasma nel momento in cui compare, così da farlo svanire immediatamente”, sfruttando l’effetto paradossale al momento dell’insorgere dell’ansia. Si comincia inoltre a lavorare in ottica solution oriented, con due nuove prescrizioni: il come se e la tecnica della scala.

Il “come se” e la tecnica della scala

Con il come se si chiede al paziente di domandarsi ogni giorno “come mi comporterei, diversamente da come mi comporto, come se non avessi più il mio problema?”, mettendo in pratica la più piccola tra queste cose, una nuova ogni giorno. Questo avvia una serie di esperienze concrete di superamento e crea la consapevolezza di essersi costruito una soluzione non fornita dal terapeuta. La tecnica della scala richiede invece di frazionare gli obiettivi su una scala da 0 (quando il problema era al massimo) a 10 (quando si potrà dire risolto). Definita la propria posizione, si chiede al paziente di fare ogni giorno qualcosa che gli permetta di dire “ho fatto un passo in avanti”: interventi anche minimali, sufficienti a innescare una reazione a catena che sovverte l’equilibrio del sistema, aggirando così la resistenza al cambiamento.

L’ultima fase e il follow-up

L’ultima fase coincide con l’ultima seduta e ha l’obiettivo di consolidare definitivamente ciò che è stato ottenuto, sottolineando come il cambiamento sia avvenuto grazie alle capacità personali del paziente, che ha imparato a usare bene le proprie risorse ed è giunto a una completa autonomia. Il terapeuta si accorda infine sulle modalità di follow-up, con futuri incontri di controllo a tre mesi, sei mesi e un anno, per garantire che i risultati vengano mantenuti nel tempo e la terapia possa ritenersi conclusa e riuscita.

Domande frequenti

Cosa causa davvero il disturbo da attacchi di panico?

Non l’evento iniziale, ma le tentate soluzioni con cui la persona cerca di evitare la paura: evitamento, richiesta d’aiuto e tentativo di controllo. Sono proprio queste strategie, quando falliscono, a confermare e aggravare la paura fino al panico.

Quanto è efficace il trattamento strategico del panico?

Secondo la ricerca del Centro di Terapia Strategica di Arezzo, l’efficacia per ansia, fobie e attacchi di panico è del 95% dei casi risolti, in una media di sette sedute, con lo sblocco entro le prime cinque nell’81% dei casi.

Cos’è la prescrizione della “peggiore fantasia”?

È una prescrizione paradossale in cui si chiede al paziente di evocare volontariamente ogni giorno i sintomi più temuti, secondo la logica di “spegnere il fuoco aggiungendo la legna”. Il risultato è che la maggior parte delle persone non riesce più a provare ansia, riducendo gli episodi di crisi.

A cosa serve il diario di bordo?

Serve a spostare l’attenzione del paziente all’insorgere del primo sintomo ansioso, interrompendo il disfunzionale tentativo di controllo. Compilarlo a ogni episodio riduce notevolmente, se non elimina, gli attacchi già tra la prima e la seconda seduta.