Il Consenso Informato in Psichiatria: Mito o Realtà?

La fine del paternalismo medico

Il paternalismo ippocratico, che riconosceva al medico il diritto-dovere di non rivelare nulla al paziente sulle proprie condizioni, è ormai tramontato. La fiducia incondizionata nell’operato del medico è diventata quasi una leggenda: oggi il rapporto di cura si fonda sull’informazione e sulla scelta consapevole. Non a caso le questioni di responsabilità professionale sono sempre più legate alla mancanza o all’inadeguatezza del consenso informato.

I fondamenti giuridici affondano nella Costituzione italiana: l’articolo 13 sancisce l’inviolabilità della libertà personale, mentre l’articolo 32 stabilisce che nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, e che la legge non può violare il rispetto della persona umana.

Le tappe di un principio

Il concetto di consenso emerge nella giurisprudenza statunitense già all’inizio del Novecento, con il celebre caso Schloendorff, in cui il giudice affermò che ogni adulto capace di intendere ha il diritto di decidere cosa fare del proprio corpo, e che un chirurgo che opera senza consenso commette un’aggressione.

In Italia, la necessità del consenso all’atto medico compare per la prima volta nel 1978, con la legge che stabilisce che accertamenti e trattamenti sono di norma volontari. Ma il tramonto definitivo del paternalismo è segnato nel 1992 dalla nota “sentenza Massimo”, con cui la Corte di Cassazione configurò addirittura l’omicidio preterintenzionale nell’operato di un chirurgo che aveva eseguito parte di un intervento senza il consenso dell’avente diritto, poi deceduto. La disciplina sistematica arriva con il Codice di deontologia medica del 1998 e, sul piano internazionale, con la Convenzione di Oviedo, ratificata dall’Italia nel 2001.

Quando il consenso è valido

Sulla base del Codice deontologico e della Convenzione di Oviedo, il consenso è valido solo quando è libero, attuale, manifesto, consapevole, completo, gratuito e recettizio. In pratica:

• la volontà deve essere espressa liberamente e consapevolmente, in modo chiaro e univoco;
• deve essere manifestata prima dell’inizio del trattamento e persistere per tutta la sua durata;
• può essere revocata in qualsiasi momento dal paziente;
• non può mai essere prestato a titolo oneroso.

Il medico, dal canto suo, deve informare il paziente in modo esauriente e comprensibile, offrendo tutti gli elementi indispensabili: tipo di trattamento, finalità, possibilità di successo, alternative terapeutiche, natura dei rischi ed effetti collaterali. Le informazioni su prognosi gravi vanno date con prudenza, senza escludere elementi di speranza, e va rispettata anche l’eventuale volontà del paziente di non essere informato. La forma scritta non è sempre obbligatoria, ma diventa opportuna quando le prestazioni o le loro conseguenze rendono necessaria una manifestazione inequivoca della volontà.

Il principio cardine è che il dissenso di un paziente cosciente e capace impedisce qualsiasi trattamento. Curare senza consenso espone il medico a conseguenze disciplinari, civili e penali. La giurisprudenza più recente ha però ridimensionato l’ipotesi di omicidio preterintenzionale: la Cassazione ha escluso l’intenzionalità nei casi in cui il medico affronti immediatamente una situazione rilevata durante l’intervento, e ha riconosciuto che il medico è legittimato a intervenire quando il trattamento è necessario per salvaguardare la salute, mentre procedere nonostante un rifiuto esplicito può configurare il reato di violenza privata.

La complessità del contesto psichiatrico

È in ambito psichiatrico che il tema diventa particolarmente delicato, perché la validità del consenso dipende dallo stato psicopatologico dell’individuo. La condizione psichica in cui versa il soggetto solleva spesso dubbi sulla validità del consenso o del dissenso manifestato. La libertà decisionale può essere compromessa, per esempio, nelle forme schizofreniche, nei disturbi con alterazione della coscienza, nelle demenze.

Anche i disturbi depressivi pongono problemi: ci si può ragionevolmente chiedere che senso abbia considerare valido il consenso di una persona con grave depressione, deliri di colpa o di rovina e marcato rallentamento psicomotorio, che ostacola ogni forma di comunicazione. Il paradosso è evidente: proprio quando il trattamento è più necessario, la capacità di consentirvi può essere più incerta.

Direttive anticipate e privilegio terapeutico

Per alcuni disturbi cronici con “intervalli liberi” si è pensato al cosiddetto “contratto di Ulisse”, cioè alle direttive anticipate con cui il paziente, in un momento di lucidità, indica i trattamenti da attuare in caso di futura incapacità. Sia il Codice deontologico sia la Convenzione di Oviedo prevedono di tenere in considerazione i desideri precedentemente espressi. Tuttavia, a queste direttive anticipate non viene pacificamente attribuito valore legale vincolante.

Nel mondo anglosassone si è affermata anche la nozione di “privilegio terapeutico”, che consente al medico di filtrare o omettere informazioni la cui reazione emotiva potrebbe impedire una discussione razionale. Pur senza un riscontro normativo chiaro, nella pratica gli psichiatri vi ricorrono nei casi in cui la necessità del trattamento e le conseguenze negative di un mancato intervento appaiono evidenti.

Il nodo del trattamento e le figure di tutela

Nei servizi psichiatrici territoriali questi problemi sono all’ordine del giorno: lo psichiatra si trova spesso a dover agire in assenza di coscienza di malattia nel paziente psicotico grave, per esempio nella somministrazione di farmaci antipsicotici. Per la gestione dei pazienti cronici è stata più volte invocata la figura dell’amministratore di sostegno, introdotta nel Codice civile nel 2004 a tutela di chi, per un’infermità o menomazione, si trova nell’impossibilità di provvedere adeguatamente ai propri interessi.

Il caso più arduo è quello del consenso alla terapia elettroconvulsivante, per la quale la normativa richiede un consenso libero, consapevole, scritto e ripetuto a ogni applicazione, e che è impiegabile solo in episodi depressivi gravi con sintomi psicotici e rallentamento psicomotorio. Ma proprio le condizioni che la rendono indicata (melancolia grave, deliri, rischio di suicidio) sono quelle che più mettono in dubbio la capacità del paziente di esprimere un valido consenso. In caso di rifiuto, allo psichiatra restano poche strade: rinunciare all’intervento, non senza rischi giuridici, o avviare la procedura di trattamento sanitario obbligatorio, tenendo conto che anche il diniego può essere espressione dello stesso stato psicopatologico.

Un consenso da costruire nel tempo

La peculiarità della relazione terapeutica in psichiatria rende spesso impossibile un’acquisizione del tutto esplicita e preventiva del consenso, sia per la natura dell’infermità sia per le modalità di trattamento. Per questo, come è stato osservato, il “consenso perfetto” resta un mito irraggiungibile.

Ciò che è possibile, invece, è un consenso concordato e sottoposto a verifiche periodiche, che accompagni il paziente affetto da infermità psichica verso un livello di competenza decisionale tale da consentirgli scelte libere e consapevoli. Il consenso informato in psichiatria diventa così un processo, più che un atto puntuale: un percorso fatto di comunicazione attenta e di ascolto di come l’informazione viene ricevuta ed elaborata. Non un modulo da firmare, ma una relazione da costruire nel tempo.

Domande frequenti

Cos’è il consenso informato?

È la manifestazione libera e consapevole della volontà del paziente di sottoporsi a un trattamento, dopo aver ricevuto un’informazione esauriente su finalità, rischi, alternative e possibili conseguenze. Deve essere attuale, completo, gratuito, e può essere revocato in qualsiasi momento.

Un paziente può rifiutare le cure?

Sì. Il dissenso di un paziente cosciente e capace di intendere e volere impedisce qualsiasi trattamento medico, salvo le situazioni di urgenza e pericolo di vita in cui non possa esprimere una volontà contraria. Curare senza consenso espone il medico a conseguenze legali.

Perché in psichiatria il consenso è più complesso?

Perché la validità del consenso dipende dallo stato psicopatologico del paziente. Condizioni come schizofrenia, gravi depressioni con deliri o demenze possono compromettere la capacità decisionale, proprio quando il trattamento è più necessario. Da qui la difficoltà di ottenere un consenso pienamente valido.

Cosa sono le “direttive anticipate”?

Sono prescrizioni scritte con cui il paziente, in un momento di lucidità, indica i trattamenti a cui essere sottoposto in caso di futura incapacità (il cosiddetto “contratto di Ulisse”). Vengono prese in considerazione, ma non hanno pacificamente valore legale vincolante.