Il doppio ruolo dello psichiatra: curare o contenere?

autori Marco Tanini, Caterina Pistoia.

Il paradosso della pericolosità in psichiatria: tra cura e custodia

Nel campo della psichiatria, una delle questioni più complesse e dibattute riguarda la pericolosità dei pazienti. Dobbiamo considerarli pericolosi? E, in caso affermativo, qual è il ruolo dello psichiatra nella gestione di questo rischio? La risposta, in Italia, è tutt’altro che semplice e si annida in una profonda contraddizione legislativa e clinica.
Questo conflitto è stato reso ancora più evidente dalla recente sentenza della Corte Costituzionale n. 76/2025. Sebbene la decisione abbia esteso le garanzie per i pazienti sottoposti a Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO), richiedendo che siano ascoltati direttamente dal giudice, ha al contempo ribadito un pilastro della Legge 180: il TSO non può essere motivato dalla difesa sociale, cioè dalla pericolosità del paziente, ma esclusivamente da ragioni di cura. Questo principio, unico a livello internazionale, è in netto contrasto con la prassi di molti altri Paesi, dove la pericolosità è spesso il fattore scatenante dei trattamenti coercitivi.
Tuttavia, la stessa sentenza ha sottolineato l’esistenza, nell’ordinamento italiano, di “altri istituti che presuppongono la pericolosità sociale della persona affetta da infermità mentale”, come le misure di sicurezza. Ed è proprio in questa sottile distinzione giuridica che si manifesta la grande incertezza in cui si muovono quotidianamente gli psichiatri.

Il doppio standard: lo stesso paziente, due approcci diversi

Negli ultimi anni, in particolare dopo la chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), il ricorso alle misure di sicurezza è notevolmente aumentato. Sempre più spesso, i pazienti dei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) sono soggetti a provvedimenti giudiziari in seguito a reati commessi, e vengono giudicati non imputabili per incapacità di intendere e di volere. Questo porta a una valutazione di “pericolosità sociale psichiatrica”, demandata a un perito che si basa su criteri ben definiti dalla dottrina psichiatrico-forense.
Si tratta di indicatori molto familiari agli psichiatri clinici: alta pericolosità e necessità di controllo sono associati a sintomi come la sintomatologia acuta, i deliri, un atteggiamento non collaborativo e “inconsapevole”, il rifiuto delle cure, e una tendenza all’impulsività. In sostanza, si tratta delle stesse condizioni che caratterizzano i pazienti più gravi che gli psichiatri incontrano ogni giorno, e che spesso sono alla base di un TSO.
Qui si manifesta un paradosso gigantesco: la medesima situazione clinica richiede un’azione di custodia e controllo se il paziente ha già commesso un reato, mentre impone un approccio unicamente curativo se non lo ha “ancora” commesso.
È chiaro che questa distinzione non regge alla prova dei fatti. Se la psichiatria forense ha stabilito che un paziente con determinate caratteristiche cliniche è “altamente pericoloso”, questa valutazione non può che applicarsi anche in senso preventivo. Diversi casi giudiziari lo dimostrano: immaginiamo un paziente con tutti i criteri di potenziale pericolosità che un CSM sta cercando di seguire con un approccio graduale. Se nel frattempo aggredisce qualcuno, la vittima avrà tutte le ragioni per citare in giudizio gli psichiatri, accusandoli di non aver “messo in sicurezza” il paziente nonostante i segnali evidenti. L’assenza di una misura di sicurezza preesistente non sarebbe una giustificazione sufficiente.

Due possibili vie d’uscita

Questa enorme contraddizione deve essere risolta, e le strade percorribili sembrano essere due.
1. Eliminare il concetto di pericolosità sociale psichiatrica. Questa soluzione, proposta ad esempio dal Coordinamento degli psichiatri toscani, suggerisce di applicare i principi della Legge 180 anche ai pazienti che hanno commesso reati. La psichiatria si occuperebbe solo della cura, mentre la pericolosità sociale verrebbe valutata esclusivamente dal giudice, come per ogni altro cittadino. Questo richiederebbe una revisione radicale del concetto di non imputabilità, rifiutando l’idea che la pericolosità di una persona con un disturbo mentale sia un fenomeno puramente sanitario da delegare agli psichiatri.
2. Abbandonare i principi della Legge 180. La seconda via è l’opposto: superare l’ambiguità e rendere la pericolosità per sé e per gli altri il criterio ufficiale e principale per l’azione psichiatrica, a partire dai TSO. Questo sembra essere l’orientamento emergente dalla bozza del Piano d’Azioni Nazionale per la Salute Mentale. Il piano presenterebbe la pericolosità come un fattore intrinseco della malattia mentale, e indicherebbe la gestione di questo rischio come un dovere istituzionale della psichiatria. Proporrebbe misure coerenti, come l’aumento dei posti letto nelle strutture residenziali per le misure di sicurezza e l’organizzazione dei luoghi di cura secondo criteri di contenimento e sicurezza.
Se dovesse prevalere la seconda opzione, un’adeguata riorganizzazione dei servizi sarebbe fondamentale. Tornare a un sistema di “nuovo manicomialismo” a trazione forense, ma senza strutture pensate per la custodia, comporterebbe rischi inaccettabili. Anche per gli psichiatri più legati al passato riformatore, un’inversione di rotta così netta richiederebbe un ripensamento profondo delle strutture e delle responsabilità, per evitare un sistema ancora più confuso e pericoloso.

Conclusioni

La profonda contraddizione tra la Legge 180, che esclude la pericolosità come motivo di trattamento, e l’orientamento sempre più frequente della giustizia forense, che la riconosce e la valuta, pone la psichiatria italiana di fronte a un bivio ineludibile. La stessa situazione clinica di un paziente, a seconda che abbia commesso o meno un reato, può richiedere un approccio puramente terapeutico o uno di contenimento e controllo, lasciando gli psichiatri in una posizione di incertezza legale ed etica.
Come abbiamo visto, le possibili soluzioni a questo paradosso sono due, e rappresentano visioni del mondo e della cura radicalmente opposte. La prima strada, quella di “de-sanitarizzare” il concetto di pericolosità sociale, richiede un coraggio legislativo e culturale notevole. Significherebbe ribadire con forza il ruolo della psichiatria come scienza della cura, lasciando alla magistratura il compito di valutare la pericolosità di ogni cittadino, malato o meno.
La seconda via, che sembra emergere da alcune recenti proposte istituzionali, porterebbe a un’ufficiale inversione di rotta. Se si dovesse archiviare definitivamente l’esperienza basagliana per ripristinare il “pericolosismo” come criterio guida, la psichiatria italiana andrebbe incontro a una trasformazione profonda. Questo comporterebbe la necessità di riorganizzare i servizi non più in funzione della cura, ma della sicurezza, con il rischio di creare un nuovo sistema di custodia, privo però delle tutele e delle strutture dedicate che gli asili giudiziari un tempo garantivano.
Qualunque sia la direzione che verrà intrapresa, è chiaro che non è più possibile rimanere in questo stato di ambiguità. Il futuro della psichiatria italiana e il rapporto tra cura, legge e sicurezza dipendono dalla scelta che verrà fatta: continuare sulla via di una psichiatria di comunità che cura e non giudica, oppure tornare a un modello che la veda, prima di tutto, come garante della sicurezza sociale.
Bibliografia
Fornari, U. (2018). Trattato di psichiatria forense, criminologia e psicopatologia forense. Utet Giuridica.
Corte Costituzionale, Sentenza n. 76 del 30 maggio 2025.