Il dato da cui partire
Va stabilito prima di tutto il resto, perché è la premessa del problema.
La quota di violenza nella popolazione attribuibile ai disturbi mentali è molto piccola. I predittori principali di comportamento violento sono altri: uso di sostanze, precedenti, condizioni sociali, età e genere.
Le persone con disturbi mentali gravi sono più spesso vittime di violenza che autori, e questo dato è consistente nella letteratura.
Va aggiunto l’elemento che riguarda direttamente il ruolo professionale: la capacità di prevedere il comportamento violento individuale è limitata. Gli strumenti strutturati di valutazione del rischio fanno meglio del giudizio clinico non strutturato, ma restano poco accurati sul singolo caso, e producono molti falsi positivi.
Ne segue che il mandato di garantire la sicurezza chiede una prestazione che nessuno può fornire con l’accuratezza attesa.
La tensione fra i due mandati
Non è teorica: modifica ciò che accade nella relazione.
La fiducia: la stessa persona che cura può disporre misure restrittive. Questo incide su cosa il paziente racconta, e la riduzione della trasparenza riduce a sua volta la possibilità di aiutare.
La medicina difensiva: il timore di conseguenze in caso di evento avverso spinge verso scelte più restrittive di quanto la valutazione clinica richiederebbe. È un effetto documentato in tutta la medicina, e qui incide sulla libertà delle persone.
La responsabilità attribuita: quando accade un fatto grave, il professionista viene chiamato a rispondere di una previsione che la ricerca dice non essere possibile.
E il costo sull’immagine pubblica della psichiatria, percepita da chi ne avrebbe bisogno anche come apparato di controllo: con effetto sul ritardo nella richiesta di aiuto, che è la variabile che più peggiora gli esiti.
Il quadro italiano
Alcuni elementi vanno ricordati perché rendono il contesto specifico.
La riforma del 1978 ha chiuso i manicomi e spostato l’asse verso i servizi territoriali, e il trattamento sanitario obbligatorio è concepito come misura eccezionale, temporanea, con requisiti definiti e garanzie procedurali. Non è una misura di sicurezza: è un atto sanitario.
La chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari ha spostato la gestione delle misure di sicurezza verso strutture a carattere sanitario e percorsi territoriali, con il principio della residualità della soluzione detentiva.
Va segnalato ciò che la ricerca indica sulle condizioni: gli esiti migliorano dove i servizi territoriali sono adeguatamente dotati. Dove non lo sono, il ricorso a misure restrittive aumenta, e questo è un problema di risorse, non di scelte cliniche.
Cosa riduce la tensione
- Le disposizioni anticipate di trattamento in salute mentale, cioè accordi presi con la persona in un momento di stabilità su cosa fare in caso di crisi. Hanno evidenze sulla riduzione dei trattamenti obbligatori.
- La decisione condivisa ovunque sia possibile, che aumenta l’aderenza e riduce il ricorso a misure imposte.
- L’intervento precoce, che riduce le crisi e con esse le situazioni in cui il conflitto fra i due mandati si presenta.
- Separare, dove possibile, la funzione di valutazione forense da quella di cura, perché il doppio ruolo sulla stessa persona è la configurazione più problematica.
- E, sul piano pubblico, smettere di associare disturbo mentale e pericolosità: è la rappresentazione che genera la pressione a contenere.
Domande frequenti
I disturbi mentali causano violenza?
La quota di violenza attribuibile ai disturbi mentali e molto piccola, e le persone con disturbi gravi sono piu spesso vittime che autori.
Si puo prevedere chi sara violento?
La capacita di previsione sul singolo caso e limitata: gli strumenti strutturati fanno meglio del giudizio non strutturato, ma producono molti falsi positivi.
Il trattamento obbligatorio e una misura di sicurezza?
No: e un atto sanitario eccezionale e temporaneo, con requisiti definiti e garanzie procedurali.
Cosa riduce il ricorso a misure imposte?
Le disposizioni anticipate concordate in fase di stabilita, la decisione condivisa, l’intervento precoce e servizi territoriali adeguatamente dotati.
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