Da dove viene
La formulazione risale a un articolo del 1977 di George Engel, che criticava il modello allora dominante in medicina: quello secondo cui una malattia si spiega interamente con un’alterazione biologica.
L’obiezione era duplice.
La prima: la stessa alterazione produce esiti diversi in persone diverse. La presenza di un reperto non basta a spiegare chi si ammala, quanto sta male e con quale decorso.
La seconda: ciò che porta una persona dal medico non è l’alterazione ma l’esperienza che ne fa, e questa dipende da come la interpreta, da cosa teme, da chi ha intorno e da quali risorse dispone.
Ne segue che la spiegazione richiede tre ordini di fattori (biologici, psicologici e sociali) in interazione fra loro.
Dove ha avuto ragione
Alcuni esempi rendono concreto il punto.
Nel dolore: l’intensità percepita non corrisponde all’entità del danno tissutale, e fattori come aspettativa, controllo percepito e catastrofizzazione predicono l’evoluzione verso la cronicità meglio dei parametri clinici iniziali.
Nelle psicosi: la vulnerabilità individuale interagisce con fattori ambientali (migrazione, urbanizzazione, esperienze avverse) e il decorso è fortemente influenzato dal contesto familiare e dalle aspettative di guarigione.
Nell’aderenza terapeutica: le convinzioni della persona sul trattamento predicono se lo seguirà meglio di qualunque caratteristica clinica.
Le critiche
Sono serie e vengono da posizioni diverse. Vale la pena esporle.
La prima è che il modello sia troppo generico per essere falsificabile. Affermare che contano biologia, psiche e società non specifica quali fattori, in quale proporzione, attraverso quali meccanismi. Un modello che nessuna osservazione può smentire non è uno strumento di ricerca.
La seconda è che nella pratica funzioni come giustapposizione anziché come integrazione: si aggiunge una valutazione psicologica accanto a quella medica, e ciascuno continua a lavorare come prima. L’interazione fra i livelli, che è il punto teorico, resta non specificata.
La terza è che sia diventato una formula di cortesia: viene dichiarato universalmente e ha modificato le pratiche molto meno di quanto la sua diffusione lasci supporre.
Un rischio meno discusso
Va aggiunto un effetto collaterale documentato.
L’inclusione dei fattori psicologici può essere usata per attribuire responsabilità: se la mente conta, chi non migliora non avrebbe fatto abbastanza.
Le persone con condizioni mediche mal comprese riferiscono con grande frequenza di sentirsi implicitamente accusate quando il quadro viene definito multifattoriale.
La formulazione corretta separa due piani che vengono continuamente confusi: che un fattore psicologico influenzi un decorso non significa che lo causi, e non implica che la persona possa modificarlo con la volontà.
Cosa se ne fa
Il seguito più produttivo di questa impostazione non è teorico ma organizzativo.
La cura collaborativa (modelli in cui medico di base, psicologo e psichiatra lavorano su uno stesso caso con un coordinamento esplicito) è fra gli assetti organizzativi con le prove migliori, in particolare per depressione e ansia in medicina generale.
Ciò che la rende efficace non è la compresenza delle figure ma il coordinamento: un responsabile del percorso, misure di esito condivise, revisione periodica dei casi che non migliorano.
È l’esatto contrario della giustapposizione, ed è la ragione per cui i convegni multidisciplinari producono meno di quanto promettono: mettere insieme le discipline in una sala non è il difficile. Il difficile è farle lavorare sullo stesso caso con criteri condivisi.
Domande frequenti
Cosa afferma il modello biopsicosociale?
Che la salute e la malattia risultano dall’interazione di fattori biologici, psicologici e sociali, e che la sola alterazione biologica non basta a spiegare chi si ammala e con quale decorso.
Perché viene criticato?
Perché è troppo generico per essere smentito, perché nella pratica si traduce in giustapposizione anziché integrazione, e perché è dichiarato più spesso di quanto sia applicato.
Se contano i fattori psicologici, la malattia dipende da me?
No. Che un fattore influenzi un decorso non significa che lo causi, né che sia modificabile con la volontà. La confusione fra i due piani produce colpevolizzazione.
Cosa funziona nella pratica?
La cura collaborativa, dove più figure lavorano sullo stesso caso con un responsabile del percorso, misure condivise e revisione dei casi che non migliorano. Conta il coordinamento, non la compresenza.