L’occasione
Il convegno, ospitato da un’accademia scientifica senese, ripercorreva centocinquant’anni di sanità italiana attraverso una successione di temi: la medicina militare, il colera, le vaccinazioni, la trasformazione degli ospedali dal medioevo all’Ottocento, la cura della sofferenza psichica, la pediatria, l’assistenza di matrice religiosa, il rapporto tra medico e paziente, il legame tra economia e salute.
La composizione dell’elenco è già istruttiva: mette insieme storia delle istituzioni, delle epidemie e delle relazioni di cura, tre piani che di solito vengono trattati separatamente.
Il punto di partenza
All’unità d’Italia le condizioni sanitarie erano quelle di un Paese prevalentemente rurale e con forti disuguaglianze territoriali.
La mortalità infantile era elevatissima, la malaria endemica in vaste aree, la pellagra diffusa nelle campagne del Nord per una dieta basata quasi esclusivamente sul mais.
Il colera, che il programma del convegno metteva in evidenza, colpì l’Italia con ondate ripetute nel corso dell’Ottocento: l’epidemia napoletana del 1884 fu tra le più gravi e produsse un intervento di risanamento urbano su vasta scala.
Cosa insegnano quelle epidemie
È il punto più utile da trarre.
Il colera si trasmette attraverso acqua e alimenti contaminati. La sua sconfitta non è arrivata da una terapia ma da acquedotti e fognature, cioè da opere pubbliche.
Vale la pena ricordare che la comprensione del meccanismo precedette di decenni la sua accettazione: la dimostrazione che la trasmissione avvenisse attraverso l’acqua fu ottenuta a Londra nel 1854, in un’epoca in cui prevaleva ancora la teoria dei miasmi.
È un caso esemplare di una regolarità: il ritardo tra la disponibilità di una conoscenza e la sua traduzione in decisioni è spesso più lungo del tempo necessario a ottenerla.
La costruzione di un sistema
Le tappe principali sono poche e vale la pena elencarle.
La legge sanitaria del 1888 istituì un’organizzazione statale della sanità pubblica, con i medici condotti (figure che portavano l’assistenza anche nei comuni più piccoli) e con competenze in materia di igiene affidate all’amministrazione.
Nel Novecento si affermò progressivamente il sistema mutualistico, che legava l’assistenza all’appartenenza a una categoria lavorativa: un modello che copriva ampie fasce ma lasciava scoperti i non occupati e produceva disparità tra categorie.
La riforma del 1978 istituì il Servizio sanitario nazionale, fondato su tre principi: universalità dell’accesso, uguaglianza di trattamento, finanziamento attraverso la fiscalità generale.
Lo stesso anno vide la legge che avviò il superamento degli ospedali psichiatrici: un provvedimento che collocò l’Italia in una posizione anticipatrice nel confronto internazionale, e la cui attuazione è dipesa interamente dalle risorse destinate ai servizi territoriali.
Il principio che cambia tutto
Il passaggio dal sistema mutualistico a quello universalistico non è una questione organizzativa.
Nel primo, il diritto all’assistenza discende dall’essere lavoratore; nel secondo, dall’essere persona.
Ne consegue che le prestazioni non dipendono dalla condizione occupazionale, e che chi ha più bisogno non è chi ha contribuito di più.
È un principio che ha effetti misurabili: i sistemi universalistici mostrano, a parità di spesa, esiti di salute migliori e minori disuguaglianze rispetto a sistemi basati su assicurazioni individuali.
I vaccini
Il programma dedicava due interventi al tema, e non è un caso: l’Italia ha avuto un ruolo notevole nella produzione di vaccini, con istituti che ne hanno segnato la storia, compreso quello senese richiamato nel convegno.
L’effetto sulla mortalità infantile è tra i più documentati della storia sanitaria. La difterite, che era una delle principali cause di morte in età pediatrica, è praticamente scomparsa; la poliomielite è stata eliminata dal Paese; il vaiolo è stato eradicato a livello mondiale, unico caso finora.
Va ricordata la caratteristica che rende questi programmi fragili: funzionano fino a scomparire dalla memoria. Quando una malattia non si vede più, il rischio percepito si sposta dal contagio all’intervento, ed è ciò che spiega i cali di copertura osservati in più Paesi europei, con il conseguente ritorno di epidemie di morbillo.
Il rapporto tra medico e paziente
Uno degli interventi era dedicato a questa relazione, ed è la trasformazione meno visibile e forse più profonda.
Il modello prevalente fino a pochi decenni fa era paternalistico: il medico decideva, il paziente riceveva, e l’informazione veniva dosata secondo il giudizio del curante, inclusa la prassi, allora comune, di non comunicare una diagnosi grave.
Il quadro attuale è opposto: il consenso informato è un requisito giuridico, il paziente ha diritto di conoscere e di rifiutare, e la relazione è concepita come decisione condivisa.
In Italia la legge 219 del 2017 ha disciplinato compiutamente consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento.
Va detto che la trasformazione è incompiuta: informare non equivale a rendere comprensibile, e un consenso firmato senza essere stato capito riproduce il paternalismo nella forma della sua negazione.
Economia e salute
L’ultimo intervento affrontava il rapporto tra risorse e sanità, ed è la questione che attraversa tutto il periodo.
Il dato più solido, e il meno considerato nel dibattito corrente, è che gli indicatori socioeconomici predicono la salute di una popolazione meglio della quantità di prestazioni erogate.
Istruzione, reddito, condizioni abitative, sicurezza del lavoro incidono sull’aspettativa di vita più della disponibilità di tecnologie diagnostiche, e in Italia le differenze territoriali nell’aspettativa di vita e nella mortalità evitabile lo confermano.
Il che riporta al punto di partenza: i centocinquant’anni descritti dal convegno sono la storia di come si è passati dalla malaria e dalla pellagra alle malattie croniche, e quel passaggio è stato prodotto più dalle condizioni di vita che dalla medicina.
Domande frequenti
Cosa ha prodotto il maggiore guadagno di vita media?
Le opere di igiene pubblica (acqua potabile, fognature) e le vaccinazioni, più che le terapie. Sono interventi collettivi, non atti medici individuali.
Cosa cambia tra sistema mutualistico e universalistico?
Nel primo il diritto all’assistenza discende dall’essere lavoratore, nel secondo dall’essere persona. I sistemi universalistici mostrano, a parità di spesa, esiti migliori e minori disuguaglianze.
Perché i programmi vaccinali diventano fragili?
Perché funzionano fino a far scomparire la malattia dalla memoria: quando non si vede più, il rischio percepito si sposta sull’intervento, e le coperture calano.
Cosa incide di più sulla salute di una popolazione?
Gli indicatori socioeconomici (istruzione, reddito, condizioni abitative, sicurezza del lavoro) predicono la salute meglio della quantità di prestazioni erogate.